Keby existoval liek na cukrovku, ktorý by mohol pomôcť vyhladiť hroty cukru v krvi a zároveň podnietiť chudnutie a chrániť zdravie vášho srdca a obličiek, chceli by ste ho užiť? Teraz sa opýtajte: čo keby tento liek nebol oficiálne schválený na cukrovku 1. typu, ani váš lekár nemal istotu, že napíše „off-label“ recept?
Nie je žiadnym tajomstvom, že veľa ľudí v diabetologickej komunite užíva lieky spôsobmi, ktoré nie sú schválené FDA a líšia sa od toho, čo hovorí na označení výrobkov, inak známe ako „použitie mimo označenia“.
Najmä je už dosť dlho bežné, že ľudia s cukrovkou 1. typu užívajú lieky, ktoré sú schválené a označené iba pre cukrovku 2. typu. To platí najmä pre metformín, bežnú pilulku T2D, ktorá pomáha regulovať hladinu cukru v krvi počas jedla. Teraz sa medzi komunitou T1D objavuje rastúci trend v používaní nových tried liekov T2D, ako sú GLP-1 a SGLT2.
Pamätajte však, že pacienti stále potrebujú lekársky predpis, aby sa im tieto lieky dostali do rúk. A lekári sú pochopiteľne opatrní, pokiaľ ide o predpisovanie liekov T2D mimo označenia, kvôli obavám z možných rizík, ako je diabetická ketoacidóza (DKA), ktoré sa môžu objaviť náhle bez varovania pred vyššou hladinou cukru v krvi.
„Byť na štítku a mimo štítku skutočne pre ľudí veľa neznamená, pokiaľ je liek bezpečný a účinný bez dramatického rizika závažných vedľajších účinkov,“ hovorí Dr. Steve Edelman, známy endokrinológ pre dospelých z firmy Dr. UC San Diego, ktorý tiež žije so samotným T1D. "Typ 1 iba hľadá niečo, čo by im pomohlo presahovať iba inzulín, ale FDA nám to zatiaľ neposkytla a v lekárskej oblasti je v poslednej dobe väčšia váha s predpisovaním týchto liekov (liekov T2D)."
Ktoré lieky na cukrovku typu 2 sa používajú mimo označenia?
Najskôr si rozoberme, o ktorých liekoch tu hovoríme.
Metformín
Jeden z najbežnejšie známych perorálnych liekov na cukrovku T2, ktorý existuje už viac ako dve desaťročia a často sa pri liečbe cukrovky 2. typu označuje ako „prvá obranná línia“. Metformín už dosť dlho používali aj ľudia s T1D. Je to skupina liekov nazývaných biguanidy, ktoré pomáhajú udržiavať hladinu cukru v krvi stabilnú počas jedla znížením množstva glukózy absorbovanej z potravy a obmedzením glukózy produkovanej v pečeni.
Receptory GLP-1 (peptid podobný glukagónu)
Tieto injekčné lieky sú podobné prírodnému hormónu inkretínu, ktorý sa produkuje v tenkom čreve. Stimuluje sekréciu inzulínu a zastavuje uvoľňovanie glukagónu do tela - znižuje hladinu glukózy v krvi (BG). Kratšie pôsobiace verzie receptorov GLP-1 môžu byť účinné pri znižovaní hrotov BG po jedle, zatiaľ čo dlhšie pôsobiace verzie majú v priebehu času vyváženejší účinok na hodnoty glukózy po jedle (po jedle) aj nalačno.
Lieky v tejto kategórii sú:
- Byetta / Bydureon (vedecky pomenovaný Exenatide)
- Victoza (liraglutid)
- Lyxumia / adlyxín (lixisenatid)
- Tanzeum (alebo albiglutid)
- Trulicity (dulaglutid)
- Ozempic (semaglutid)
SGLT2s (alias „lieky na moč“ na cukrovku)
Za posledných niekoľko rokov bola táto nová trieda perorálnych liekov na cukrovku nazývaná inhibítory transportéra sodíka a glukózy (SGLT-2) horúcou témou v starostlivosti o cukrovku. V zásade fungujú tak, že sa glukóza vyleje do moču, čo vedie k menšiemu množstvu cukru v krvi. Výsledkom sú nižšie hladiny BG a A1C. Existujú však určité obavy zo zvýšeného UTI (infekcie močových ciest).
Lieky schválené FDA v tejto kategórii zahŕňajú:
- Invokana (vedecký názov Canagliflozin)
- Farxiga (alias Dapagliflozin); mimo USA sa volá Forxiga s „O“
- Jardiance (alias Empagliflozin)
- Steglato (alias Ertigliflozin), schválený FDA v roku 2018 spolu s dvoma kombináciami s metformínom a liekom na cukrovku Januvia (na spomalenie metabolizmu potravín a zvýšenie produkcie inzulínu)
Kombinácia SGLT1-2 (zatiaľ nie je vyčistené v USA)
- Zynquista (vedecký názov „Sotagliflozin“), nový duálny inhibítor SGLT-1 a SGLT-2 od spoločností Sanofi a Lexicon Pharmaceuticals. Tento liek T2D neprešiel začiatkom roka 2019 poradným panelom FDA a FDA ho nedávno odmietla kvôli obavám z potenciálnych rizík zvýšenej a náhlej DKA pre ľudí s T1D. Je pozoruhodné, že (a šialene), týždeň po hlasovaní panelu FDA, regulačné orgány v Európe schválili lieky na T1D.
Ak by bol liek čoskoro schválený na použitie T1D, stal by sa Zynquista vôbec prvou tabletkou alebo tabletou oficiálne označenou pre T1D spolu s inzulínom v Spojených štátoch. Po schválení injekcií lieku Symlin v roku 2005 by sa to stalo iba druhým liečivom na zníženie glukózy okrem inzulínu dostupným pri cukrovke 1. typu.
Viac informácií o užívaní niektorého z týchto liekov typu 2, keď máte cukrovku 1. typu, nájdete v skvelých zdrojoch, ktoré vytvorili naši priatelia na adrese DiaTribe a Okrem typu 1.
Prečo používať lieky T2D na cukrovku typu 1?
"Keď dáte na tieto veci typ 1, okamžite si to všimnú," hovorí doktor Edelman o predpisovaní týchto liekov T2D, najmä SGLT2. "Tento efekt si nemôžete kúpiť späť ... majú len pocit, že je jednoduchšie zostať v zóne, dávkovanie inzulínu je zhovievavejšie, je menej a menej a pre nadváhu typu 1 je to bonus, že môže schudnúť. Vplyv na krvný tlak je ďalším bonusom, ale to nie je také viditeľné. Ľudia majú jednoducho pocit, že sa ich časový rozsah zlepšuje, a ľudia FDA tomu skutočne nerozumeli. “
Vezmite si ďalší príklad: pilulka Invokana jedenkrát denne. Predtým, ako sa spoločnosť Janssen Pharmaceuticals rozhodla prestať konkrétne študovať vplyv na T1D, sa do tejto myšlienky ponorili známi vedci a povedali, že sa je na čo tešiť. Dr. Richard Jackson, potom spolu s Joslin Diabetes Center, bol jedným z kľúčových výskumníkov, ktorí skúmali túto skupinu liekov SGLT2 na použitie v T1. Opakoval to, čo iní hovorili o potenciáli vyrovnania postprandiálnych cukrov v krvi a ponúkaní výhod pri chudnutí.
Medzitým sa v Toronte zaoberal touto výskumnou témou aj doktor Bruce Perkins so zdravotníckym systémom Sanai a samotný pracovník typu 1. Publikoval výsledky klinických skúšok na Invokane, ktoré sledovali 40 pacientov počas ôsmich týždňov spolu s dennými dávkami inzulínu, čo viedlo k priemernému poklesu A1C z 8,0% na 7,6% a zníženiu hladín glukózy nalačno pre všetkých.
"Testovali sme účinky na obličky a mali sme (pacientov) na CGM, aby sme vyhodnotili hladinu glukózy v krvi, a malo to krásny účinok na obličky a na A1C, s ustálenejšou hladinou cukru v krvi a zníženou hmotnosťou," povedal Perkins DiabetesMine. „Pacienti mali menej hypoglykémie, pravdepodobne preto, že užívali menej inzulínu, takže sa zdá, že táto„ doplnková liečba “by mohla všetkým pomôcť. Mám pocit, že z tejto štúdie zameranej na overenie koncepcie by sme mali presadzovať, aby sa tento výskum uskutočňoval správne a vo väčších randomizovaných klinických štúdiách. “
Účastníci štúdie v skutočnosti uviedli, že sa pri užívaní inhibítora SGLT2 cítia „štíhlejšie a nepriaznivejšie“ a že majú menšie starosti s nebezpečenstvom dávkovania inzulínu v noci, uviedol doktor Perkins.
So všetkými týmito výhodami (a ďalšími hlásenými z D-komunity o skutočnom použití týchto liekov označených T2D), prečo by mal existovať odpor, aby sa tieto lieky dostali do rúk viac pacientov 1. typu?
Dobrá otázka, najmä preto, že lekárski odborníci - ale aj poisťovne - sa stávajú viac váha s predpisovaním týchto liekov na liečbu typu 1, skôr ako menej.
Lekári opatrnejší pri predpisovaní mimo lekárskeho predpisu
V máji 2015 FDA vydal varovanie pred rizikom rozvoja DKA pomocou inhibítorov SGLT2. A v decembri toho roku agentúra aktualizovala svoje označovanie tejto triedy liekov tak, aby obsahovalo varovania o DKA aj pri takmer normálnych hladinách glukózy v krvi. Aj keď je to známa definícia DKA, výraz „kyselina v krvi“ znie určite strašidelne.
FDA tiež varovala pred väčším počtom infekcií močových ciest, zvýšeným rizikom amputácií nôh a nôh pri niektorých liekoch T2 a pred zriedkavým účinkom na mäso, ktorý požiera pohlavné orgány, ku ktorému môžu viesť niektoré lieky špecifické pre T2. (Vážne, fuj!)
Niet divu, že niektorí lekári (a pacienti) urobili krok späť od používania liekov T2 mimo lekárskeho predpisu, a to aj tých, ktorí sú najviac v súlade s D-komunitou a sami žijú s cukrovkou.
"Myslím si, že lekárom je to potrebné venovať určitú opatrnosť - dokonca aj mne," hovorí Edelman. "Som opatrnejšia, komu to predpíšem." Ak mám pacienta s vyššou hodnotou A1C nad 9% a nie som stopercentne presvedčený, že dodržiava svoje dávkovanie inzulínu alebo môže byť nedostatočne inzulínovaný, bolo by to pre DKA vyššie riziko. A to môže byť vážne. Je to minimálne nákladný vedľajší účinok, keď môžete pár dní skončiť na jednotke intenzívnej starostlivosti. Takže si myslím, že riziko DKA trochu spomalilo predpisovanie. “
Ale stále existuje veľa HCP, ktorí sa neboja predpisovať lieky T2 off-label pacientom s T1, samozrejme s opatrnosťou a zabezpečením, aby boli pacienti dobre informovaní o rizikách.
"Mnoho liekov určených pre pacientov s T2 môže byť prospešných aj pre pacientov s T1, ale môžu s nimi byť spojené určité riziká," hovorí Certified Diabetes Educator a dlhoročný T1 Gary Scheiner v Pensylvánii. „Verím, že osoby so zdravotným postihnutím majú právo tieto lieky užívať a mať z nich úžitok, musia sa však vzdelávať v správnom používaní a dôsledne dodržiavať odporúčania svojich lekárov. Z hľadiska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mi skutočne prekáža, keď odborník odmietne pacientovi prístup k niečomu, čo by mu mohlo pomôcť z „právnych dôvodov“ ... Podľa mňa sú to iba oni, ktorí uprednostňujú svoje záujmy pred záujmami svojich pacientov. “
Scheiner hovorí, že ak poskytovateľ trvá niekoľko minút, kým vysvetlí riziká a výhody pre svojho pacienta, a tento jedinec je ochotný prevziať zodpovednosť, nie je dôvod tento prístup pacientovi odmietnuť. Samozrejme poznamenáva, že nejde len o lieky T2D pre typ 1, a rozširuje sa na inzulínové formulácie v pumpách, použitie CGM u malých detí a dokonca aj systémy uzavretej slučky „urob si sám“.
„Osobne mám šťastie, že mám endokrinológa, ktorý je otvorený a rešpektuje moje záujmy,“ hovorí. „Mám možnosť vyskúšať takmer všetko - čo robím čiastočne pre svoj vlastný prospech a čiastočne preto, aby som mohol zdieľať osobný pohľad so svojimi pacientmi. Ako hovorím svojim pacientom, ak váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nespĺňa vaše potreby, nájdite si iného. Vaše zdravie je príliš dôležité na to, aby ste ho mohli prenechať niekomu, kto uprednostňuje svoje záujmy pred vašimi. “
V Novom Mexiku dlhoročná CDE Virginia Valentine na klinike Esperanza hovorí, že vidí aj veľa pacientov - najmä tých vo vidieckych a málo zastúpených komunitách - ktorí užívajú lieky T2 mimo štítku pre liek T1D. Pridaná ochrana zdravia obličiek a kardiovaskulárneho systému je príliš pozitívna na to, aby ste ju ignorovali, v kombinácii s lepšími hladinami cukru v krvi počas jedla. „Pre malé riziko zvýšeného potenciálu DKA to môžu ľudia s cukrovkou zvládnuť,“ hovorí.
Edelman s tým súhlasí a tvrdí, že má veľa pacientov s T1, ktorí skutočne milujú tieto inhibítory GLP1 alebo SGLT.
"Ak lekári vidia veľa typu 1 a veľa ľudí to používa, predpíšu to, žiadny problém." Povedal by som, že aj keď v súčasnosti existuje väčšia opatrnosť kvôli celej problematike DKA, zmierňovanie rizika existuje ... to sa skutočne týka vzdelávania. “
Konkrétne Edelman hovorí, že treba mať na pamäti nasledujúce:
- Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré držia prísnu ketogénnu diétu, by pravdepodobne nemali tieto lieky užívať, pretože to môže viesť k DKA iným spôsobom ako k zvýšeniu hladiny cukru v krvi a nemusí to byť také nápadné.
- Pri DKA musíte tiež prijímať sacharidy, rovnako ako inzulín a tekutiny.Keď PWD prejde do DKA, mozog teraz rozkladá tuk na energiu, pretože v tele nie je dostatok inzulínu. V okamihu, keď užijete inzulín a sacharidy, vypne sa činnosť mozgu pri používaní ketónov a ketoacidóza sa vypne do niekoľkých minút alebo maximálne hodín. To znamená, že sa môžete vyhnúť nákladným návštevám ER, ktoré môžu vyplynúť z DKA.
- Nesúhlasí s varovaniami, ktoré hovoria, že osoby so zdravotným postihnutím, ktoré veľa cvičia alebo pijú alkohol, by nemali tieto lieky T2D užívať.
Znovu opakuje, že to klesá na úroveň vedomia. "Vzdelávanie je potrebné pre každého, či už užívate inhibítory SGLT alebo nie." DKA môže byť vážna a inzulínové pumpy môžu zhasnúť alebo ľudia na MDI môžu zaostávať za injekciami a ísť do toho. Je potrebné veľa vzdelania. “
Poisťovatelia obmedzujú pokrytie liekov na diabetes mimo označenia
Aj keď je zdravotnícky pracovník otvorený a ochotný predpisovať mimo označenia, nemusí to nutne znamenať, že poisťovateľ (alias platiteľ) je ochotný túto položku pokryť.
Aj keď Medicare zmenila svoje pravidlá, aby umožnila širšie pokrytie najmä nelegálneho užívania drog na rakovinu, pre súkromné komerčné poisťovne to nie je norma. Často odmietajú pokrytie týchto použití mimo schváleného použitia, ktoré nie sú schválené FDA - pretože nemajú za sebou rovnaké klinické štúdie, ktoré by mohla federálna agentúra citovať v procese schvaľovania liekov. FDA ich považuje za nepreukázané - a teda nebezpečné - použitie konkrétneho produktu a poisťovatelia s tým nie sú informovaní, keď majú schválené produkty už vo svojich receptúrach.
"So všetkými týmito kombináciami, ktoré sú teraz k dispozícii pre lieky typu 2, spoločnosti jednoducho nemôžu robiť veľké štúdie a získať túto formálnu indikáciu od FDA tak ľahko," hovorí Edelman. A to vedie platiteľov k tomu, že vo svojich plánoch pokrytia nebudú mať k dispozícii skutočné údaje o klinických skúškach. Je to poľutovaniahodné, keď existujú jasné výhody, o ktorých si mnohí myslia, že prevažujú nad rizikami.
Zjavný nedostatok údajov o skúškach však zjavne nie je jedinou prekážkou schválenia FDA; regulačným orgánom niekedy chýba skutočné pochopenie každodenných zápasov o starostlivosť o cukrovku. Edelman hovorí, že to videl začiatkom roku 2019, keď poradný panel FDA uvažoval o Zynquistovi ako o prvom kombinovanom lieku SGLT1-2 pre T1D.
„Stále hovorili:„ Och, väčšie riziko pre DKA a menší pokles A1C, “a jednoducho nechápali, že je stále významné vidieť pokles o 0,4, keď napríklad začínate na 7,7% , najmä ak vidíte nižšie výšky a výšky. Časový rozsah je vec, ktorú ľudia cítia každý deň, “hovorí.
Napriek tomu, aj keď poisťovatelia alebo lekári povedia NIE, to nezabráni PWD v tom, aby používali to, čo najlepšie vyhovuje ich životom a zdraviu.
Diabetes Peeps zdieľa úspech liekov mimo označenia
Opýtali sme sa, odpovedali ste. Tu je výber vzoriek odpovedí ľudí s cukrovkou 1. typu na naše online dotazy týkajúce sa používania liekov mimo označenia:
“Victoza pomohla znížiť hladinu A1C dole a zvládnuť moju inzulínovú rezistenciu. Nie je kryté mojím poistením, pretože som T1, takže ho kupujem za hranicami.”- @theamazingcandie
“Metformín pre mňa zmenil hru. Neviem, prečo to nepredpisujú iným diabetikom. Chystám sa k Joslinovi, takže moja MD je našťastie na špici výskumu. Bol to on, kto to navrhol a predpísal. Moja poisťovňa mi nerobila problémy (a Rx bol veľmi lacný bez poistenia okolo 20 $ / mesiac, čo je menej ako väčšina mojich kopií). Beriem to len pár mesiacov a bolo ma upozornené, že účinnosť časom opotrebováva. Myslím si, že by ho mali predpisovať na určité časové obdobia s prestávkami, keď sa účinnosť vytratí.”- Jonathan Macedo, T1 v Bostone, MA
“Užíval som Victozu 4 mesiace a práve som prešiel na Ozempic kvôli zmene poistenia. Áno, mal som problémy s krytím môjho Ozempicu na nové poistenie, pretože môj A1C je pod 7% a to bol jediný faktor, pre ktorý sa ma rozhodli odoprieť - čo som považoval za šialené. Pretože som už bol na Victoze a môj A1C bol kvôli tomu dole. Môj lekár bol na palube so mnou a chcel som ich vyskúšať, a ja som na ňu upozornil, nie naopak. Ale pomohla mi bojovať s poisťovňou a dostala to kryté! Som veľmi šťastný z toho, ako mi lieky GLP-1 pomohli s problémami s reguláciou cukru v krvi a inzulínovou rezistenciou.”- @jenhasdiabetes
“Používam Metformín, pretože s pribúdajúcim vekom som vyvinul zvyšujúcu sa inzulínovú rezistenciu. Prinieslo mi to dávky inzulínu späť do normálu pre moju váhu a môj doktor tiež navrhol, aby som vyskúšal inhibítor SGLT2 ... ale jedným z vedľajších účinkov môže byť normoglykemická DKA, a rozhodol som sa to neriskovať. Zdá sa, že ani spoločnosť Medicare nenamieta proti použitiu metformínu mimo označenia. Dáva zmysel, že u T1 sa môže vyvinúť inzulínová rezistencia, charakteristická pre T2D, pretože ide o rôzne choroby a jedno vás pred druhou nechráni. Viem, že väčšina inzulínovo rezistentných T1 namieta proti tomu, že by mohli mať aj T2, ale čistý účinok na inzulínovú rezistenciu je rovnaký a malo by sa s nimi zaobchádzať primerane.”- @ natalie_ducks
Čo treba vedieť: Potenciálne riziká pri používaní liekov T2D mimo označenia
Ako vždy, je potrebné pripraviť kľúčové správy pre každú novú rutinu riadenia cukrovky, prijať preventívne opatrenia a nezabúdajte, že nie každý reaguje na rovnaké lieky rovnako (napr. Vaša cukrovka sa môže meniť). Od endológov a pedagógov, ktorých sme sa pýtali na používanie liekov T2D pri liečbe T1D, ide o všeobecný konsenzus o radách, ktoré ponúkajú:
- Pred začatím liečby novým liekom samozrejme pochopte riziká a uvedomte si, že sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky. Ak sa vás to týka, vysaďte lieky.
- Pozor na riziko DKA: Pre tých, ktorí užívajú inhibítory SGLT2 ako Invokana, Farxiga alebo Jardiance, buďte pri užívaní týchto liekov opatrní, ak máte prechladnutie alebo iné ochorenie. Alebo dokonca všeobecne, ak vám je zle od žalúdka. To je neklamný znak vysokých hladín ketónov, ktoré môžu viesť k DKA, aj keď stále vidíte normálne hodnoty cukru v krvi. Majte po ruke ketónové prúžky (a tie nevyžadujú lekársky predpis, takže sú celkom dostupné v miestnych lekárňach).
- Ak ochoriete na akékoľvek ochorenie: horúčku, prechladnutie, výtok z nosa, nevoľnosť atď., Prestaňte užívať lieky a každých 6 až 8 hodín merajte ketóny v moči.
- Ak máte ketóny v moči, ktoré sú viac ako stopovo pozitívne, okamžite kontaktujte svojho lekára.
- Reštartujte liečbu T2, kým nie ste v poriadku, ketóny sú preč a mali ste možnosť spojiť sa s vašim HCP. Budete si musieť podať extra inzulín, čo je zvyčajne spôsob, ako to chodí, keď ste chorí na cukrovku závislú od inzulínu.
- Ak máte akékoľvek pochybnosti alebo otázky, ihneď kontaktujte svojho lekára. Môže vám byť odporučené prestať s užívaním liekov, piť veľa tekutín a pravidelne podávať inzulín.
S čímkoľvek je cukrovka spojená so sebou riziko - presne tak žijeme každý deň. Je zrejmé, že prechod mimo označovania liekov T2D priniesol významné zdravotné výhody mnohým ľuďom s cukrovkou 1. typu. Ak to chcete vyskúšať, nájdite si ochotného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý sa stane vašim partnerom pri pokusoch a omyloch.
.jpg)
.jpg)