Alan Arnfield nehľadal slávu, ale nakoniec získal dostatočnú pozornosť tlače po nedávnom oznámení Bieleho domu o veľkých zmenách v cenových limitoch inzulínu Medicare.
New Yorker z New Yorku s cukrovkou 2. typu (T2D) tvrdí, že jednoducho odpovedal na e-mail, v ktorom hľadal komentár o tom, ako príjemcovia Medicare bojujú s dovolením inzulínu. To viedlo k krátkemu videu, ktoré sa 26. mája 2020 prehralo na brífingu prezidenta Donalda Trumpa v Ružovej záhrade ako súčasť oznámenia nového limitu inzulínu copay pre určité plány Medicare od roku 2021.
Tento krok vyvolal veľké vzrušenie, ktoré ukončilo prudko rastúce ceny inzulínu, čo viedlo ku kríze mnohých pacientov a dokonca k úmrtiam. Tento počiatočný cenový strop je samozrejme obmedzený na konkrétnu skupinu seniorov.
„Pre mňa na predpisový plán časti D Medicare to povedie k úsporám,“ hovorí 68-ročný Arnfield. Stále má však obavy z toho, že jeho dvaja dospelí synovia žijú s cukrovkou 1. typu (T1D), ktorí samozrejme nemajú nárok na aktualizovaný Senior Savings Model Medicare Part D.
„Robíme dobre a neobídeme sa bez jedla, ale je drahé a ťažké platiť za moje lieky na cukrovku, ako je inzulín. Mám však otázky a starám sa o všetkých ostatných, ktorým nie je 65 rokov. “
Je pravda, že akékoľvek nové politiky prijaté spoločnosťou Medicare majú tendenciu ovplyvňovať súkromné poistné plány, zatiaľ však nie je jasné, či a kedy sa to v tomto prípade môže stať.
Fázy pokrytia Medicare
Komplexný systém pokrytia Medicare môže byť pre nezainteresovaných trochu mätúci. Všetko to zastrešuje Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a má niekoľko častí. Jedným z faktorov ovplyvnených týmto nedávnym vývojom nákladov na inzulín Medicare je časť D. zameraná na predpis. Tam sa inzulín zvyčajne hodí - hoci inzulín je možné zahrnúť aj do Medicare časti B, ktorá zahŕňa diabetické prístroje, ale to iba v prípade, že je krytý inzulín. v spojení s použitím inzulínovej pumpy.
To, čo pacienti platia podľa Medicare časti D, sa líši podľa ich konkrétneho plánu. Mnoho z nich má plány doplnkového sekundárneho poistenia, ktoré majú vplyv na celkové náklady, za ktoré sú zodpovední. Ale v zásade existujú štyri hlavné stupne v časti D:
- Predbežná odpočítateľná položka: Pred dosiahnutím ročnej odpočítateľnej položky zaplatí príjemca dávky Medicare 100 percent.
- Počiatočné krytie: Po splnení odpočítateľnej položky pacient zvyčajne vykoná jednoduchý copay za liek alebo službu.
- Takzvaná Donut Hole (aka medzera v pokrytí): Keď pacient dosiahne určitú hranicu celkových nákladov na liek (4 020 USD v roku 2020), je až do ďalšej fázy zodpovedný za 25 percent ceny lieku. Napríklad ak fľaša inzulínu stojí 300 dolárov a počas počiatočného obdobia pokrytia zaplatíte poplatok 20 dolárov za plán, budete zodpovední za platbu 75 dolárov počas obdobia s koblihami.
- Katastrofické: Nakoniec, keď sa dosiahne vyššia hranica, pacient opustí dieru na koblihy, ktorá je známa ako „katastrofické pokrytie“, kde sú lieky na predpis pokryté stopercentne. Väčšina pacientov sa do tohto bodu dostane neskôr v priebehu roka, všeobecne povedané.
Dôležité je, že tento nový limit Medicare na 35 dolárov ovplyvňuje všetky tieto fázy pokrytia, čo znamená, že od pacientov sa nebude vyžadovať, aby najskôr zaplatili veľkú odpočítateľnú položku alebo často vyššie náklady, ktoré sa vyskytnú počas fázy „koblihy“.
Tento graf od CMS to pekne rozdeľuje:
Podľa odhadov CMS mohli príjemcovia Medicare, ktorí používajú inzulín a pripojili sa k jednému zo zúčastnených plánov, vidieť priemerné vreckové úspory vo výške 446 dolárov ročne, čo je 66 percent.
Nová štúdia, ktorá bola nedávno publikovaná v časopise New England Journal of Medicine, zameraná na priemerné ročné náklady na inzulín, ukazuje, že príjemcovia dávky v rámci Medicare majú potenciál ušetriť ešte viac.
Táto nová analýza údajov ukazuje, že „typický“ plán predpisu časti D v priebehu roku 2019 spôsobil, že príjemcovia v rámci programu Medicare zaplatili za tento rok 1140 dolárov. Na porovnanie, podľa nového modelu od roku 2021 sa od príjemcov dávky Medicare očakáva, že nebudú platiť viac ako 420 dolárov ročných hotových výdavkov na inzulín - čo predstavuje úsporu viac ako 700 dolárov ročne iba za samotný inzulín.
Ako získať tieto nové úspory v službe Medicare?
Toto je dôležitá súčasť: Získanie týchto úspor nie je automatické, je to voliteľné. Pacienti preto musia venovať pozornosť a aktívne sa prihlásiť.
Ľudia si budú musieť zvoliť jeden z nových „vylepšených“ plánov, aby dosiahli úspory, či už ide o samostatný plán liekov na predpis alebo plán Medicare Advantage s voliteľným pokrytím liekov na predpis. Úspora nákladov na inzulín nie je zahrnutá v „základných“ plánoch Medicare, ktoré zvyčajne neobsahujú najlepšie pokrytie alebo ponuky úspor na recepty, ale majú nižšiu prémiu.
V čase oznámenia 26. mája súhlasilo s účasťou celkovo 88 poisťovacích spoločností, čo predstavuje spolu 1 750 rôznych možností plánu krytia drog.
Spoločnosť CMS plánuje vydať viac podrobností o poistnom a nákladoch na tieto konkrétne plány Medicare od septembra 2020 s konečnými informáciami o modeli úspor.
Príjemcovia sa budú môcť zaregistrovať počas otvoreného registračného obdobia Medicare od 15. októbra 2020 do 7. decembra 2020. Pokrytie časti D v týchto plánoch začne 1. januára 2021.
Kto za čo platí?
Kto využíva uvoľnenie na pokrytie týchto znížených cien? Snažili sme sa to rozdeliť:
V súčasnosti môžu sponzori plánu časti D (organizácie poskytujúce plány pokrytia Medicare) ponúkať lieky na predpis s nižším zdieľaním nákladov počas medzery v pokrytí šiškových dier. Sponzori si však musia vyzdvihnúť náklady, ktoré by za bežných okolností zaplatili farmaceutické spoločnosti. Tieto náklady sa často prenášajú na príjemcov Medicare (pacientov) vo forme vyššieho poistného.
Táto nová politika prináša dve významné zmeny:
- Farmaceutické spoločnosti - konkrétne Eli Lilly, Novo Nordisk a Sanofi ako zúčastnení tvorcovia inzulínu - môžu naďalej vyplácať zľavu na úplné pokrytie medzery za produkty, aj keď plán časti D ponúka nižšie zdieľanie nákladov.
- Programy časti D sú povinné na obmedzenie nákladov na inzulín na 35 dolárov za mesačnú dodávku uplatnením zliav výrobcu.
S presunom nákladovej záťaže na výrobcov zaplatia podľa CMS dodatočne počas 5 rokov tohto dobrovoľného modelu ďalších 250 miliónov dolárov. Po tomto päťročnom období, ktoré sa začína rokom 2021, nie je jasné, čo sa stane ďalej, ale CMS pravdepodobne prehodnotí, či v tejto politike pokračovať alebo vykonať zmeny.
Generálna riaditeľka Americkej asociácie pre cukrovku Tracey Brown sa zúčastnila prezidentského oznámenia koncom mája, pričom ocenila toto úsilie a poznamenala, že je to dôležitý prvý krok, je však potrebné urobiť ešte viac.
"Toto je dôležitý začiatok," povedala. „V tomto období mimoriadnej udalosti spôsobenej COVID-19 vyzývame tvorcov politiky na štátnej a federálnej úrovni, aby pozastavili zdieľanie všetkých nákladov na inzulín a iné lieky. Počas tejto bezprecedentnej krízy v oblasti verejného zdravia a hospodárskej krízy by nemal byť nikto, kto vyžaduje lieky, nútený zaobísť sa. ““
Obmedzenia a dôsledky
Medicare pokrýva zhruba 46 miliónov ľudí alebo 15 percent populácie USA. CMS poukazuje na to, že 1 z 3 týchto ľudí má cukrovku a viac ako 3,3 milióna príjemcov Medicare užíva najmenej jeden typ inzulínu.
Ale ako bolo uvedené, tento nový model je určený len pre malý počet týchto celkových príjemcov. Aj keď je táto nová ponuka inzulínu vo výške 35 dolárov pre niektorých ľudí skvelá, je treba brať do úvahy niekoľko obmedzení.
Po prvé, príjemcovia mohli čeliť vyššiemu poistnému na Medicare. CMS tvrdí, že v dôsledku toho by mohlo dôjsť k zvýšeniu zvýšeného poistného za program, ale je to na každom sponzorovi programu. Vylepšené samostatné plány už majú prémie takmer dvojnásobné ako základné plány - 57 dolárov mesačne v porovnaní s 31 dolárov mesačne. Ak to bude pokračovať alebo sa bude zvyšovať, mohlo by to kompenzovať časť úspor nákladov na inzulín.
Okrem toho táto analýza nadácie Kaiser Family Foundation poukazuje na to, že nový model platby za inzulín nie je k dispozícii príjemcom pomoci v rámci Medicare, ktorí už dostávajú dotácie s nízkym príjmom, čo je väčšina tých, ktorí majú vylepšené plány.
Je tiež dôležité zdôrazniť, že tento nový model nerieši problém „nemedicínskeho prechodu na iné lieky“, v rámci ktorého plány v podstate nútia svojich členov používať z obchodných dôvodov konkrétne značky liekov. Počiatočné informácie o tomto modeli výplatného limitu 35 dolárov naznačujú, že účastnícke plány nie sú potrebné na to, aby mohli príjemcom Medicare ponúknuť výber z inzulínov. To znamená, že pacienti môžu byť nútení meniť inzulíny, aby získali cenový strop, alebo čeliť vyšším nákladom, ak zostanú na inom inzulíne.
Táto nová politika sa zameriava aj na ľudí vo veku 65 rokov a viac. Medicare predstavuje malú časť veľkého obrazu. Existuje oveľa viac ľudí, ktorí nepoužívajú liek Medicare a ktorí sa ťažko snažia dovoliť si inzulín.
Testovanie vôd
Upozorňujeme, že toto je v istom zmysle pilotný program. CMS tvrdí, že sa bude zaoberať tým, ako to bude fungovať od roku 2021, a časom určí, či sú nejaké zmeny potrebné.
Správca CMS Seema Verma počas oznámenia tiež uviedol: „Ak to pôjde dobre, rozšírime to na ďalšie lieky. Začíname s inzulínom, ale v závislosti od pokroku zvážime ponúknutie tejto flexibility výrobcom a plány s inými liekmi, v závislosti od výsledkov. Myslíme si, že to vytvára základ a platformu na opravu vecí, niektorých problémov, ktoré máme v plánoch časti D. “
Dobrou správou je, že ak sa Medicare rozhodne pokračovať v liečbe týmto lacným inzulínom, môžu ho nasledovať aj súkromní poisťovatelia.
Príbeh jedného muža: očakávania a obavy
Arnfield, ktorý už desať rokov žije s cukrovkou 2. typu, je optimistický z toho, že nový Senior Savings Model mu prinesie úsporu nákladov.
Spravidla kontroluje svoje hladiny glukózy niekoľkokrát denne pomocou testu prstom namiesto kontinuálneho monitora glukózy (CGM) a označuje sa za veľmi rezistentného na inzulín. Užíva tri rôzne lieky na cukrovku: inzulín Humalog pri jedle, dlhodobo pôsobiaci inzulín Toujeo a perorálny liek T2D Ozempic. Najnovšia hodnota je 195 dolárov mesačne, zatiaľ čo podľa jeho súčasného plánu môže inzulín dosiahnuť takmer 100 dolárov mesačne.
To všetko je navyše k jeho odpočítateľnej sume 435 dolárov, ako aj k mesačnej prémii 89 dolárov, ktorú platí za svoj plán Medicare.
Zníženie mesačných nákladov na lieky v hodnote 400 dolárov na polovicu by bolo pre jeho rodinu významnou pomocou, nehovoriac o možnosti vyhnúť sa štandardnej odpočítateľnej položke, ktorá je zvyčajne spojená s inzulínom, hovorí Arnfield.
"Je to ťažké," hovorí, najmä keď sa jedná o medzeru v pokrytí koblihy, ktorá prináša vyššie náklady.
Diabetes mu tiež nie je cudzí, okrem jeho vlastného T2D, pretože jeho dvaja synovia žijú s diabetom 1. typu: jeho najstarší, teraz 44-ročný, a jeho najmladší, teraz 19-ročný, boli diagnostikovaní ako deti. Posledný menovaný, ktorý je v súčasnosti na prvom ročníku na vysokej škole, študuje na Medicaid a Arnfield sa o neho obáva, keď bude prechádzať vysokoškolským vzdelaním a nastúpi na postgraduálne pracovné sily, kde bude nútený platiť premrštené náklady za inzulín.
Teraz 68 rokov Arnfield strávil tri desaťročia prácou pre IBM, potom odišiel do dôchodku v roku 2015 a začal novú kariéru v sprostredkovaní nehnuteľností so svojou manželkou v štáte New York. Aj keď sa snažia o čo najstabilnejší príjem, trh nehnuteľností je nepredvídateľný.
"Tvrdo pracujeme, ale je to neisté." Podľa mojich drahých receptov by ma zaujímalo, ako dlho dokážem držať krok so svojou nehnuteľnosťou. Teraz pracujem 8 hodín denne a nemôžem spomaliť, aj keď by som to niekedy chcel. Obávam sa, ako dlho dokážem vydržať v tomto tempe a stále si môžem dovoliť všetko. “
Pokiaľ ide o oznámenie Bieleho domu, Arnfield uviedol, že dostal e-mail od Asociácie dospelých občanov USA (AMAC), v ktorom žiada príbehy členov o nákladoch na cukrovku a cenách inzulínu. Odpovedal a naverboval svojho syna s technológiou T1D, aby mu pomohol zaznamenať 30-sekundové video.
Poslal to ďalej a oveľa viac nad tým nerozmýšľal - až do chvíle, keď počul, že Biely dom sa jeho videu páčil a chcel ho uviesť v nadchádzajúcom oznámení. Arnfield rád sledoval naživo svojich „30 sekúnd slávy“ a smeje sa, ako potom dostával správy a hovory od ľudí z americkej spoločnosti, s ktorými počas svojich rokov nehovoril.
Od oznámenia Arnfield uviedol, že od Bieleho domu alebo CMS už nepočul, čo by sa dalo očakávať. To všetko ho určite prinúti študovať možnosti plánu Medicare ešte dôkladnejšie ako zvyčajne, akonáhle sa otvorená registrácia začne neskôr v roku 2020.
Aj napriek tejto novej politike lacnejšieho inzulínu má naďalej obavy z nezodpovedaných otázok: Ako to ovplyvní poistné? A uvidí vo výsledku non-Medicare folk vyššie ceny inzulínu?
"Iste, to pre mňa znamená úspory, ale je to špecifické pre časť D ... existuje veľa ľudí, ktorým nie je 65, ale sú v zúfalej tiesni," uviedol. "Robím si starosti so všetkými, vrátane môjho syna, ktorý študuje na vysokej škole 1. typu."Čo s nimi? To nemôžeme stratiť z dohľadu. “
Vplyv na trh
Tí, ktorí predávajú v poistných plánoch Medicare príjemcom, tvrdia, že nový limit 35 dolárov na copay pomôže, aj keď má svoje obmedzenia.
Neziskový plán zdravia SCAN, ktorý sa zameriava na seniorov a je jedným z najväčších plánov Medicare Advantage v krajine, hovorí, že tento nový model je dôležitým krokom správnym smerom k nižším cenám liekov na predpis a okamžitým nákladom pre tí 65 a starší. Podľa vedúcej lekárne spoločnosti SCAN Sharon Jhawar má takmer 10 percent členov organizácie cukrovku a užíva inzulín. Keďže CMS načrtáva ďalšie podrobnosti vylepšených plánov, spoločnosť SCAN plánuje ich primerane uviesť na trh a zdieľať podrobnosti pre tých, ktorí by mohli mať záujem.
Prezident a generálny riaditeľ spoločnosti Dea Belazi hovorí, že v spoločnosti National Specialty Pharmacy Benefit Manager (PBM) AscellaHealth - ktorá ponúka komerčné služby, služby Medicare a Medicaid - to prinesie niektorým jednotlivcom nový cenný výber, ako ušetriť peniaze.
"Existuje potenciál, že sa tieto dodatočné náklady na plány môžu prejaviť vo vyššom poistnom, ale vzhľadom na povahu výhody bude pravdepodobné, že počiatočné poistné pre tieto plány do roku 2021 bude trhovo konkurencieschopné," uviedol Belazi. „Potenciál spočíva v zdokonalenej liečbe cukrovky a zlepšenej cenovej dostupnosti a prístupu k inzulínu, aby sa znížili celkové náklady na zdravotnú starostlivosť príjemcu a následné poistné.“
Vedľajšia dráma a kritika
Toto spravodajstvo neuniklo očiam a kritike, vzhľadom na dobu, v ktorej žijeme.
Pre začiatočníkov to niektorí považujú za politický manéver prezidenta Trumpa, ktorého cieľom je získať nadradené hlasovanie pred nadchádzajúcimi prezidentskými voľbami v roku 2020.
A potom sú tu dezinformácie, ktoré Trump propagoval svojím bizarným komentárom: „Nepoužívam inzulín. Mal by som byť? Čo? Nikdy som nad tým nerozmýšľal. “ Neexistujú dôkazy, že by sa ho cukrovka dotkla, alebo by niekedy potreboval zvážiť podanie inzulínu, ktorý môže byť smrteľný pre tých, ktorí ho nepotrebujú.
V zásade bagatelizoval dôležitosť tohto lieku na udržanie života, vďaka čomu znie ako ďalšia voľba životného štýlu pre zdravo zameraných, ako je napríklad užívanie vitamínu. To potenciálne zvyšuje stigmu a zmätok, ktorý existuje okolo cukrovky na celom svete.
Tieto strany sú poľutovaniahodné, pretože na základnej úrovni je to míľnik pre ľudí s cukrovkou: Táto zmena politiky v oblasti liečby inzulínom Medicare je obrovským krokom správnym smerom.
.jpg)
