Na začiatku roku 2000, keď boli iba dvaja psychiatri, ktorí slúžili viac ako 12 miliónom ľudí, muselo byť Zimbabwe pri liečbe depresie kreatívne. Teraz sa široká šíri jedna jasná myšlienka - lavička priateľstva.
Dixon Chibanda strávil s Ericou viac času ako väčšina jeho ostatných pacientov. Nebolo to tak, že by jej problémy boli vážnejšie ako iné ‘- bola to len jedna z tisícov žien vo veku okolo 20 rokov s depresiou v Zimbabwe. Bolo to preto, lebo za ním precestovala viac ako 160 míľ.
Erica žila v odľahlej dedine uprostred vysočiny na východe Zimbabwe, vedľa hraníc s Mozambikom. Chata jej rodiny s doškovou strechou bola obklopená horami. Inklinovali skôr k základným výrobkom ako kukurica a chovali kurčatá, kozy a dobytok a na miestnom trhu predávali prebytočné mlieko a vajcia.
Erica zložila skúšky v škole, ale nedokázala si nájsť prácu. Jej rodina, myslela si, chcela, aby si našla len manžela. Pre nich bolo úlohou ženy byť manželkou a matkou. Zaujímalo ju, aká môže byť jej cena za nevestu. Krava? Niekoľko kôz? Ako sa ukázalo, muž, za ktorého sa dúfala vydať, si vybral inú ženu. Erica sa cítila úplne bezcenná.
Začala príliš premýšľať o svojich problémoch. Znovu a znovu jej hlavou vírili myšlienky a začali zakrývať svet okolo. V budúcnosti nemohla vidieť žiadnu pozitivitu.
Vzhľadom na to, aký význam bude mať Erica v budúcnosti Chibandy, dalo by sa povedať, že ich stretnutie bolo osudové. V skutočnosti to bol len produkt extrémne vysokej šance. V tom čase, v roku 2004, pracovali vo verejnom zdravotníctve iba dvaja psychiatri v celom Zimbabwe, krajine s viac ako 12,5 miliónmi ľudí. Obaja mali sídlo v Harare, hlavnom meste.
Na rozdiel od svojich obležených kolegov z centrálnej nemocnice v Harare sa Chibanda ležérne obliekol do trička, džínsov a trenažérov. Po ukončení psychiatrického výcviku na univerzite v Zimbabwe si našiel prácu ako cestujúci konzultant pre Svetovú zdravotnícku organizáciu.Pri zavádzaní nových právnych predpisov v oblasti duševného zdravia v subsaharskej Afrike sníval o usadení sa v Harare a otvorení súkromnej praxe - cieľ, hovorí, pre väčšinu zimbabwianskych lekárov špecializáciou.
Erica a Chibanda sa stretávali každý mesiac asi rok, sedeli oproti sebe v malej kancelárii v jednoposchodovej budove nemocnice. Predpísal Erica staromódne antidepresívum s názvom amitriptylín. Aj keď to malo množstvo vedľajších účinkov - sucho v ústach, zápcha, závraty - pravdepodobne by časom ustúpili. Chibanda dúfal, že po asi mesiaci bude Erica lepšie zvládať ťažkosti doma na vysočine.
Niektoré životné udalosti, bez ohľadu na to, ako vážne, môžete prekonať, keď prídu po jednej alebo v malom počte. Ale keď sa spoja, môžu snehovú guľu a stať sa niečím úplne nebezpečnejším.
Pre Ericu to bolo smrteľné. V roku 2005 si vzala život.
Odhaduje sa, že dnes na celom svete žije s depresiou 322 miliónov ľudí, väčšinou v nezápadných krajinách. Je to hlavná príčina zdravotného postihnutia, súdená podľa toho, koľko rokov sa chorobe „stratí“, ale iba malé percento ľudí s touto chorobou dostane liečbu, ktorá preukázateľne pomáha.
V krajinách s nízkym príjmom, ako je Zimbabwe, viac ako 90 percent ľudí nemá prístup k hovorovým terapiám založeným na dôkazoch alebo moderným antidepresívam. Odhady sa líšia, ale dokonca aj v krajinách s vysokými príjmami, ako je Spojené kráľovstvo, niektoré výskumy ukazujú, že asi dve tretiny ľudí s depresiou nie sú liečené.
Ako raz povedal Shekhar Saxena, riaditeľ odboru duševného zdravia a zneužívania návykových látok pri Svetovej zdravotníckej organizácii: „Pokiaľ ide o duševné zdravie, všetci sme rozvojové krajiny.“
O desať rokov neskôr leží Eriin život a smrť v popredí Chibandovej mysle. „Stratil som pomerne veľa pacientov samovraždou - je to normálne,“ hovorí. "Ale s Ericou som mal pocit, že som neurobil všetko, čo som mohol."
Krátko po jej smrti sa Chibandove plány prevrátili na hlavu. Namiesto toho, aby otvoril svoju súkromnú prax - úlohu, ktorá by do istej miery obmedzila jeho služby pre bohatých -, založil projekt zameraný na poskytovanie starostlivosti o duševné zdravie najviac znevýhodneným komunitám v Harare.
"Existujú milióny ľudí ako Erica," hovorí Chibanda.
Počas psychiatrického výcviku v nemocnici Maudsley v Londýne na konci 80. rokov čelila Melanie Abas niektorým z najťažších známych foriem depresie. "Len ťažko jedli, ťažko sa pohybovali a ťažko hovorili," hovorí o svojich pacientoch Abas, ktorá dnes prednáša na medzinárodnom duševnom zdraví na King’s College v Londýne. „[Oni] nevideli v živote zmysel,“ hovorí. "Absolútne, úplne plochá a beznádejná."
Akákoľvek liečba, ktorá by mohla zdvihnúť túto formu choroby, by bola záchranou života. Návštevou svojich domovov a svojich praktických lekárov Abas zaistil, aby takíto pacienti užívali predpísané antidepresíva dostatočne dlho, aby mohli účinkovať.
V spolupráci s Raymondom Levym, špecialistom na depresiu v neskorom veku v nemocnici Maudsley, Abas zistil, že aj najodolnejšie prípady môžu reagovať, ak budú ľuďom dlhšie podávané správne lieky v správnej dávke. Keď toto pripútanie zlyhalo, mala poslednú možnosť: elektrokonvulzívna terapia (ECT). Aj keď je ECT veľmi ohováraná, je neuveriteľne účinnou voľbou pre malý počet kriticky chorých pacientov.
"To mi dalo veľa skorej dôvery," hovorí Abas. "Depresia bola niečo, s čím sa dalo zaobchádzať, pokiaľ ste pretrvávali."
V roku 1990 Abas prijal miesto na výskume na lekárskej fakulte Zimbabwskej univerzity a presťahoval sa do Harare. Na rozdiel od dneška mala krajina svoju vlastnú menu, zimbabwský dolár. Ekonomika bola stabilná. Hyperinflácia a kufre hotovosti, ktoré si vyžiadala, boli vzdialené viac ako desať rokov. Harare prezývali Slnečné mesto.
Zdalo sa, že pozitivita sa odráža v mysliach ľudí, ktorí tam žili. Prieskum z mesta Harare uviedol, že menej ako 1 z každých 4 000 pacientov (0,001%), ktorí navštívili ambulantné oddelenie, mali depresiu. "Na vidieckych klinikách sú čísla diagnostikované ako depresívne stále menšie," napísal Abas v roku 1994.
Na porovnanie, asi 9 percent žien v londýnskom Camberwelle malo depresiu. Abas sa v podstate presťahoval z mesta, kde prevládala depresia, do mesta, v ktorom - zjavne - bolo tak zriedka, že si ho sotva všimli.
Tieto údaje tesne zapadali do teoretického prostredia 20. storočia. Hovorilo sa, že depresia bola westernizovaná choroba, produkt civilizácie. Nenašiel sa napríklad na vysočine Zimbabwe alebo na brehu Viktóriinho jazera.
V roku 1953 John Carothers, koloniálny psychiater, ktorý predtým pracoval v psychiatrickej nemocnici Mathari v Nairobi v Keni, publikoval správu pre Svetovú zdravotnícku organizáciu, ktorá tvrdila práve toto. Citoval niekoľkých autorov, ktorí porovnávali africkú psychológiu s psychológiou detí s nezrelosťou. A v staršej práci porovnával „africkú myseľ“ s európskym mozgom, ktoré prešlo lobotómiou.
Z biologického hľadiska si myslel, že jeho pacienti sú rovnako nerozvinutí ako krajiny, v ktorých obývali. Boli to karikatúry primitívnych ľudí pokojných s prírodou, prebývajúcich vo fascinujúcom svete halucinácií a čarodejníkov.
Thomas Adeoye Lambo, popredný psychiater a člen jorubského ľudu v južnej Nigérii, napísal, že Carothersove štúdie neboli nič iné ako „glorifikované pseudovedecké romány alebo anekdoty s jemnou rasovou zaujatosťou“. Obsahovali toľko medzier a nezrovnalostí, dodal, „že ich už nemožno vážne považovať za cenné pozorovania vedeckých zásluh“.
Aj napriek tomu sa názory ako Carothers’s ozývali počas desaťročí kolonializmu a stali sa tak bežnými javmi, že sa považovali za istý druh truizmu.
„Samotná predstava, že ľudia v rozvíjajúcom sa čiernom africkom štáte môžu buď potrebovať, alebo by z nich mali prospech, psychiatria západného typu, vážne znepokojila väčšinu mojich anglických kolegov,“ napísal jeden psychiater pôsobiaci v Botswane. „Stále hovorili alebo naznačovali:‚ Ale určite nie sú ako my? Je to príval moderného života, hluk, ruch, chaos, napätie, rýchlosť, stres, ktorý nás všetkých privádza do šialenstva: bez nich by bol život úžasný. ““
Aj keď v takýchto populáciách bola depresia, predpokladalo sa, že sa dá vyjadriť fyzickými ťažkosťami, čo je jav známy ako somatizácia. Rovnako ako plač je fyzickým prejavom smútku, bolesti hlavy a bolesti srdca môžu vzniknúť zo základnej - „maskovanej“ - depresie.
Šikovná metafora moderny, depresia sa stala iba ďalším rozdelením medzi kolonizátormi a kolonizovanými.
Abas, ktorá má pôvod v rozsiahlych klinických skúškach, udržiavala takéto antropologické hľadiská na dĺžku paže. Hovorí, že v Harare jej otvorenosť umožňovala ísť na svoju prácu nezatienená názormi minulosti.
V rokoch 1991 a 1992 navštívili Abas, jej manžel a kolega Jeremy Broadhead a tím miestnych zdravotných sestier a sociálnych pracovníkov 200 domácností v Glen Norah, štvrti s nízkym príjmom a vysokou hustotou na juhu Harare. Kontaktovali vedúcich cirkví, úradníkov v oblasti bývania, tradičných liečiteľov a ďalšie miestne organizácie, získali si ich dôveru a povolenie na pohovor s veľkým počtom obyvateľov.
Aj keď v Shone, najbežnejšom jazyku v Zimbabwe, neexistovalo ekvivalentné slovo pre depresiu, Abas zistil, že existujú miestne frázy, ktoré akoby popisovali rovnaké príznaky.
Jej tím to zistil prostredníctvom diskusií s tradičnými liečiteľmi a miestnymi zdravotníckymi pracovníkmi kufungisisaalebo „príliš veľa premýšľania“ bol najbežnejším deskriptorom emočnej tiesne. Je to veľmi podobné anglickému slovu „rumination“, ktoré popisuje negatívne myšlienkové vzorce, ktoré často ležia v jadre depresie a úzkosti. (Niekedy sa diagnostikuje spoločne pod zastrešujúcim výrazom „bežné duševné poruchy“ alebo CMD, depresia a úzkosť sa často vyskytujú spoločne.)
„Aj keď boli všetky [sociálno-ekonomické] podmienky odlišné,“ povedal Abas, „videl som to, čo som poznal ako celkom klasickú depresiu.“
Používanie výrazov ako napr kufungisisa ako skríningové nástroje Abas a jej tím zistili, že depresia bola takmer dvakrát častejšia ako v podobnej komunite v Camberwell.
Nebol to len prípad bolesti hlavy alebo bolesti - bol to nedostatok spánku a strata chuti do jedla. Strata záujmu o kedysi príjemné činnosti. A hlboký smútok (kusuwisisa), ktorá je nejakým spôsobom oddelená od bežného smútku (suwa).
V roku 1978 publikoval sociológ George Brown Sociálny pôvod depresie, kľúčová kniha, ktorá ukázala, že nezamestnanosť, chronické choroby u blízkych, zneužívajúce vzťahy a ďalšie príklady dlhodobého sociálneho stresu boli často spojené s depresiou u žien.
Abas si položil otázku, či to isté platí aj o pol sveta v Harare, a prijal Brownove metódy. Publikovaná v štúdii z roku 1998, z jej prieskumov vyplynula silná vzorka. „[Zistili sme], že udalosti rovnakej závažnosti v skutočnosti spôsobia rovnakú mieru depresie, či už žijete v Londýne, alebo či žijete v Zimbabwe,“ hovorí Abas. "Bolo to len tak, že v Zimbabwe bolo týchto udalostí oveľa viac."
Napríklad začiatkom 90. rokov bola takmer štvrtina dospelých v Zimbabwe infikovaná vírusom HIV. Bez liekov stratili tisíce domácností opatrovateľov, živiteľov rodiny alebo oboch.
Na každých 1 000 živo narodených detí v Zimbabwe v roku 1994 zomrelo približne 87 detí pred dosiahnutím veku päť rokov, čo je 11-krát vyššia úmrtnosť ako vo Veľkej Británii. Smrť dieťaťa zanechala po sebe smútok, traumu a, ako zistila Abas a jej tím, manžela, ktorý by mohol svoju manželku zneužiť pre svoje „zlyhanie“ ako matka. Aby sa situácia ešte zhoršila, to, čo sa označilo za najhoršie sucho v živej pamäti, zasiahlo krajinu v roku 1992, keď vysušilo korytá riek, zabilo viac ako milión kusov dobytka a skrine nechalo prázdne. Všetci si vybrali svoju daň.
K predchádzajúcim správam z Ghany, Ugandy a Nigérie pribudla Abasova práca ako klasická štúdia, ktorá pomohla preukázať, že depresia nebola západizovanou chorobou, ako si kedysi mysleli psychiatri ako Carothers.
Bola to univerzálna ľudská skúsenosť.
Korene Dixona Chibandu sú v Mbare, štvrti s nízkym príjmom v Harare, ktorá je čo by kameňom dohodil - priamo cez cestu Simona Mazorodzeho - od Glen Norah. Jeho stará mama tu žila dlhé roky.
Aj keď je to z centra mesta po ceste pol hodiny, Mbare je všeobecne považovaný za srdce Harare. (Ako čašník, ktorého som stretol jedného večera, povedal: „Ak prídete do Harare a nenavštívite Mbare, potom ste v Harare neboli.“)
V jeho strede je trh, na ktorý prichádzajú ľudia z celej krajiny, aby nakupovali alebo predávali potraviny, elektro a retro, často falošné, oblečenie. Línia drevených chatrčí je záchranným lanom pre tisíce ľudí, príležitosťou tvárou v tvár neprehliadnuteľnej nepriazni osudu.
V máji 2005 vládna strana ZANU-PF pod vedením Roberta Mugabeho iniciovala operáciu Murambatsvina alebo „Vymazať odpadky“. Išlo o celoštátne, vojensky vynútené odstránenie obživy, ktorá sa považovala za nezákonnú alebo neformálnu. Odhaduje sa, že 700 000 ľudí v celej krajine, väčšina už v znevýhodnených situáciách, stratilo prácu, domov alebo obaja. Priamo postihnutých bolo viac ako 83 000 detí do štyroch rokov.
Najviac boli zasiahnuté tie miesta, kde sa mohol objaviť odpor, napríklad Mbare.
Skaza si tiež vybrala svoju daň na duševnom zdraví ľudí. S nástupom nezamestnanosti, bezdomovectva a hladu si depresie našli miesto na klíčenie, ako burina medzi sutinami. A s menším počtom zdrojov na riešenie následkov ničenia sa ľudia ocitli v začarovanom kruhu chudoby a duševných chorôb.
Chibanda bola medzi prvými ľuďmi, ktorí merali psychologické mýto operácie Murambatsvina. Po prieskume na 12 zdravotných klinikách v Harare zistil, že viac ako 40 percent ľudí dosiahlo vysoké skóre v dotazníkoch o psychologickom zdraví, z ktorých veľká väčšina dosiahla klinický prah depresie.
Chibanda tieto zistenia predstavil na stretnutí s ľuďmi z ministerstva zdravotníctva a starostlivosti o deti a univerzity v Zimbabwe. "Potom sa rozhodlo, že je treba niečo urobiť," hovorí Chibanda. "A všetci nejako súhlasili." Ale nikto nevedel, čo môžeme urobiť. “
V Mbare neboli peniaze na služby duševného zdravia. Nebola možnosť priviesť terapeutov zo zahraničia. A zdravotné sestry, ktoré už tam boli, boli príliš zaneprázdnené riešením infekčných chorôb vrátane cholery, TBC a HIV. Bez ohľadu na to, či riešenie skutočne existuje, muselo sa zakladať na obmedzených zdrojoch, ktoré krajina už mala.
Chibanda sa vrátil na kliniku Mbare. Tentokrát to bolo podať si ruku s jeho novými kolegami: skupinou 14 starších žien.
V úlohe komunitných zdravotníckych pracovníkov babičky od 80. rokov 20. storočia pracujú na zdravotných klinikách v Zimbabwe. Ich práca je rovnako rozmanitá ako tisíce rodín, ktoré navštevujú, a zahŕňa podporu ľudí s HIV a TBC a ponuku komunitnej zdravotnej výchovy.
"Sú opatrovníkmi zdravia," hovorí Nigel James, pracovník podpory zdravia na klinike Mbare. "Tieto ženy sú veľmi rešpektované." A to až tak, že ak sa bez nich pokúsime niečo urobiť, musí to zlyhať. “
V roku 2006 boli požiadaní, aby do zoznamu svojich povinností doplnili depresiu. Mohli by poskytnúť základné psychologické terapie pre obyvateľov Mbare?
Chibanda bol skeptický. "Spočiatku som si myslel: ako by to mohlo fungovať, s týmito babičkami?" on hovorí. "Nie sú vzdelaní." Myslel som vo veľmi západnom biomedicínskom zmysle: potrebujete psychológov, potrebujete psychiatrov. “
Tento názor bol a stále je bežný. Čibanda ale čoskoro zistila, akým zdrojom boli babičky. Nielenže to boli dôveryhodní členovia komunity, ľudia, ktorí len zriedka opustili svoje mestečko, ale tiež mohli prekladať lekárske výrazy do slov, ktoré by kultúrne rezonovali.
Keďže budovy kliniky už boli plné pacientov s infekčnými chorobami, Chibanda a babičky sa rozhodli, že vhodnou platformou pre ich projekt bude drevená lavica umiestnená v tieni stromu.
Spočiatku to Chibanda nazýval Lavičkou duševného zdravia. Babičky si mysleli, že to znie prehnane lekársky, a obávali sa, že nikto nebude chcieť sedieť na takejto lavičke. A mali pravdu - nikto to neurobil. Chibanda a babičky prostredníctvom svojich diskusií vymysleli ďalšie meno: Chigaro Chekupanamazano, alebo, ako sa stalo známe, Lavička priateľstva.
Chibanda čítala, ako Abas a jej tím začiatkom 90. rokov minulého storočia použili krátku formu psychologickej terapie nazývanú terapia riešenia problémov. Chibanda si myslel, že by sa to najviac týkalo Mbare, miesta, kde sa hojne vyskytujú každodenné problémy. Cieľom terapie pri riešení problémov je ísť priamo k potenciálnym spúšťačom núdze: sociálnym problémom a stresovým faktorom v živote. Pacienti sú vedení k vlastným riešeniam.
V tom istom roku, keď Abas publikovala svoju prácu od Glen Norah, bol zavedený ďalší kúsok z toho, z čoho by sa stala Lavička priateľstva. Vikram Patel, profesor globálneho zdravia na Pershing Square na Harvardskej lekárskej fakulte a spoluzakladateľ komunitného projektu Sangath v indickej Goe, prijal Abasov výskum miestnych frazémov na vytvorenie skríningového nástroja na depresiu a ďalšie bežné duševné choroby. poruchy. Nazval ho Shona Symptom Questionnaire alebo SSQ-14.
Bola to zmes miestneho a univerzálneho z kufungisisa a depresia. A bolo to neuveriteľne jednoduché. Iba perom a papierom odpovedajú pacienti na 14 otázok a ich zdravotnícky pracovník môže určiť, či potrebujú psychologické ošetrenie.
Za posledný týždeň premýšľali príliš veľa? Napadlo ich zabiť sa? Ak niekto odpovedal na osem alebo viac otázok kladne, považovalo sa za to, že potrebuje psychiatrickú pomoc. Menej ako osem a neboli.
Patel uznáva, že ide o svojvoľný hraničný bod. Zlá situácia sa využíva najlepšie. V krajine s malým počtom zdravotníckych služieb je SSQ-14 rýchly a nákladovo efektívny spôsob alokácie nedostatočnej liečby.
Aj keď Chibanda našiel štúdie, ktoré ukazujú, že školenie členov komunity alebo zdravotných sestier v intervenciách v oblasti duševného zdravia môže znížiť záťaž depresiou na vidieku v Ugande a v Čile, vedel, že úspech nie je zaručený.
Napríklad Patel po tom, čo sa koncom 90. rokov presťahoval späť do svojho domova v Indii, zistil, že psychologická liečba nie je lepšia ako dávanie pacientom placebo. V skutočnosti bola dávka fluoxetínu (Prozac) z hľadiska nákladov najefektívnejšou možnosťou.
Chibanda, keď si spomenul na svoje dni v ambulancii s Ericou, vedel, že to nie je možné. "Nebol žiadny fluoxetín," hovorí. "Na to zabudni."
Koncom roku 2009 pracovala Melanie Abas na King’s College v Londýne, keď jej zavolal. "Nepoznáš ma," spomína si na muža, ktorý hovoril. Povedal jej, že využije jej prácu v Mbare a ako sa zdá, že funguje. Chibanda jej povedala o Lavičke priateľstva, o babičkách, a o ich tréningu v „sedemstupňovej“ liečbe depresie, o forme terapie riešenia problémov, ktorú Abas použil v jednom zo svojich prvých článkov v roku 1994.
Oznámenia o kufungisisa bol pripevnený v čakárňach a vstupných halách kliniky zdravia v Mbare. V kostoloch, na policajných staniciach a v domovoch svojich klientov babičky diskutovali o ich práci a vysvetľovali, ako „príliš veľa premýšľania“ môže viesť k zlému zdraviu.
V roku 2007 Chibanda vyskúšal lavičku priateľstva na troch klinikách v Mbare. Aj keď výsledky boli sľubné - u 320 pacientov došlo k výraznému zníženiu depresívnych symptómov po troch alebo viacerých sedeniach na lavičke - stále mal obavy, aby to povedal Abasovi.
Myslel si, že jeho údaje nie sú dosť dobré na zverejnenie. Každý pacient absolvoval iba šesť sedení na lavičke a nedošlo k nijakému ďalšiemu sledovaniu. Čo keby sa len mesiac po súdnom procese relapsovali? A neexistovala žiadna kontrolná skupina, ktorá by bola nevyhnutná na vylúčenie toho, že pacient nemal prospech iba zo stretnutí s dôveryhodnými zdravotníckymi pracovníkmi a trávenia času mimo svojich problémov.
Abas nebola v Zimbabwe od roku 1999, stále však cítila hlboké spojenie s krajinou, kde žila a pracovala dva a pol roka. Bola nadšená, keď počula, že jej práca pokračovala aj potom, čo opustila Zimbabwe. Hneď sa rozhodla pomôcť.
Chibanda odcestovala do Londýna na stretnutie s Abasom v roku 2010. Predstavila ho ľuďom pracujúcim na programe IAPT (Zlepšenie prístupu k psychologickým terapiám) v Maudsleyovej nemocnici, celonárodnom projekte, ktorý sa začal o pár rokov skôr. Abas medzitým nahliadol do údajov, ktoré jej poslal. Spolu s Ricardom Arayom, spoluautorom pokusu o použitie týchto typov psychologickej liečby v čilskom Santiagu, zistila, že je hodná publikácie.
V októbri 2011 bola zverejnená prvá štúdia z Bench priateľstva. Ďalším krokom bolo vyplnenie medzier - doplnenie kontroly a následné sledovanie. Spolu so svojimi kolegami z univerzity v Zimbabwe požiadal Chibanda o financovanie na uskutočnenie randomizovanej kontrolovanej štúdie, ktorá by rozdelila pacientov cez Harare do dvoch skupín. Jeden by sa stretol s babičkami a dostal terapiu na riešenie problémov. Druhému sa poskytuje obvyklá forma starostlivosti (pravidelné kontroly, ale žiadna psychologická terapia).
Na 24 zdravotných klinikách v Harare bolo vyškolených viac ako 300 babičiek v aktualizovanej forme terapie riešenia problémov.
Pretože chudoba alebo nezamestnanosť boli často koreňom problémov ľudí, babičky pomohli svojim klientom začať s vlastnými formami príjmu. Niektorí požiadali príbuzných o malý kickstarter, aby kúpili a predali vybrané výrobky, iní háčkovali kabelky známe ako Zee Bags z farebných pásikov recyklovaného plastu (pôvodne ide o skutočnú babičku Chibandu).
"Predtým nemali žiadny zásah do depresie, takže to bolo v primárnej zdravotnej starostlivosti úplne nové," hovorí Tarisai Bere, klinická psychologička, ktorá vyškolila 150 babičiek na desiatich klinikách. "Nemyslel som si, že to pochopia tak, ako to pochopili." Prekvapili ma toľkými spôsobmi ... Sú to superhviezdy. “
V roku 2016, desať rokov po operácii Murambatsvina, zverejnil Chibanda a jeho kolegovia výsledky z kliník, do ktorých bolo zapojených 521 ľudí z celého Harare. Aj keď štartoval s rovnakým skóre na SSQ-14, iba skupina z Bench priateľstva preukázala výrazný pokles depresívnych symptómov, klesla hlboko pod hranicu ôsmich kladných odpovedí.
Nie každému samozrejme pomohla terapia. Chibanda alebo iný vyškolený psychológ navštívil zdravotné kliniky a liečil pacientov s ťažšími formami depresie. A v štúdii bolo 6 percent klientov s miernou až stredne ťažkou depresiou stále nad prahovou hodnotou bežnej duševnej poruchy a boli odoslaní na ďalšiu liečbu a fluoxetín.
Zdá sa, že aj keď sa domáce násilie znížilo, iba na základe toho, čo hovorili. Aj keď to môže mať niekoľko dôvodov, Juliet Kusikwenyu, jedna z pôvodných babičiek, tvrdí, že je s najväčšou pravdepodobnosťou vedľajším produktom systémov generovania príjmu. Ako hovorí prostredníctvom tlmočníka: „Klienti sa zvyčajne vracajú a hovoria:‚ Á! Vlastne teraz mám nejaký kapitál. Dokonca som bol schopný platiť školné za svoje dieťa. Už viac nebojujeme o peniaze. ““
Aj keď je lavička Friendship Bench nákladnejšia ako obvyklá starostlivosť, stále má potenciál ušetriť peniaze. Napríklad v roku 2017 Patel a jeho kolegovia v Goa preukázali, že podobný zásah - nazývaný Program zdravých aktivít alebo HAP - v skutočnosti viedol k čistému zníženiu nákladov po 12 mesiacoch.
Toto má veľký zmysel. Nielenže majú ľudia s depresiou menšiu pravdepodobnosť návratu na zdravotnú kliniku, ak dostanú adekvátnu liečbu, ale rastie aj hromada štúdií, ktoré ukazujú, že ľudia s depresiou majú oveľa väčšiu pravdepodobnosť úmrtia na iné závažné choroby, ako je HIV, cukrovka , kardiovaskulárne choroby a rakovina. Dlhodobá depresia v priemere znižuje vašu životnosť asi o 7–11 rokov, podobne ako účinky nadmerného fajčenia.
Liečba duševného zdravia je tiež otázkou ekonomického rastu. Svetová zdravotnícka organizácia to dáva veľmi jasne najavo: za každý americký dolár investovaný do liečby depresie a úzkosti je návratnosť štyri doláre, čo je čistý zisk 300 percent.
Je to preto, že ľudia, ktorí dostávajú primeranú liečbu, pravdepodobne strávia viac času v práci a budú produktívnejší, keď budú na mieste. Intervencie v oblasti duševného zdravia môžu tiež pomôcť ľuďom zarobiť viac peňazí a pripraviť ich na rozvoj emocionálnych a kognitívnych schopností, ktoré ešte viac zlepšia ich ekonomické podmienky.
Skutočným testom je, či sú projekty ako Friendship Bench v Harare a HAP v Goa udržateľné z hľadiska rozsahu.
Dostať sa tam je obrovská úloha. Niekoľko malých projektov rozmiestnených po celom meste sa musí stať národnou iniciatívou vedenou vládou, ktorá zahŕňa rozľahlé mestá, izolované dediny a kultúry, ktoré sú rovnako rozmanité ako rôzne národnosti.
Potom je tu veľmi reálna otázka udržania kvality terapie v priebehu času. Michelle Craske, profesorka klinickej psychológie na Kalifornskej univerzite v Los Angeles, príliš dobre vie, že nešpecializovaní pracovníci často konštruujú svoje vlastné terapeutické metódy namiesto toho, aby sa držali osvedčených zákrokov, na ktoré boli vyškolení. zabezpečiť.
Po vyškolení zdravotných sestier a sociálnych pracovníkov na poskytovanie kognitívno-behaviorálnej terapie (CBT) na 17 klinikách primárnej starostlivosti v štyroch mestách USA Craske zistil, že aj keď boli relácie zvukovo vylepené, stále sa zámerne vydali z cesty. Pamätá si na jedno terapeutické sedenie, počas ktorého laický zdravotnícky pracovník povedal svojmu klientovi: „Viem, že chcú, aby som to urobil s tebou, ale ja to neurobím.“
Aby sa zaistila väčšia konzistentnosť terapií vedených komunitou, Craske tvrdí, že použitie digitálnych platforiem - ako sú notebooky, tablety a smartphony - je zásadné. Nielenže povzbudzujú laických zdravotníckych pracovníkov, aby dodržiavali rovnaké metódy ako vyškolený odborník, ale aj automaticky sledujú, čo sa pri jednotlivých sedeniach stalo.
„Ak k tomu pridáme zodpovednosť prostredníctvom digitálnych platforiem, myslím si, že je to skvelý spôsob, ako ísť,“ hovorí. Bez toho môže dokonca úspešný kontrolovaný pokus v budúcnosti začať pokrivkávať alebo zlyhávať.
Aj keď má zodpovednosť zodpovednosť, existuje len jedna cesta k udržateľnosti: bolo mi povedané: zlúčenie duševného zdravia s primárnou starostlivosťou. V súčasnosti je väčšina iniciatív vedených komunitou v krajinách s nízkym príjmom podporovaná mimovládnymi organizáciami alebo univerzitnými grantmi vyšetrovateľov. Ale sú to krátkodobé zmluvy. Ak by takéto projekty boli súčasťou systému verejného zdravotníctva a dostávali pravidelnú časť rozpočtu, mohli by medziročne pokračovať.
"Je to jediný spôsob, ako ísť," uviedol Patel v júni 2018 na globálnom workshope o duševnom zdraví, ktorý sa konal v Dubaji. "Inak si mŕtvy vo vode."
Jedného jasného jarného rána vo východnom Harleme som sedel na oranžovej lavičke, ktorá vyzerá ako obria lego tehla, s Helen Skipperovou, 52-ročnou ženou s krátkymi opálenými dredmi, okuliarmi s polovičným okrajom a hlasom, ktorý akoby utíchal. s výkyvmi a pádmi jej minulosti.
„Bola som zapojená do všetkých systémov, ktoré New York City ponúka,“ hovorí. "Bol som uväznený." Uzdravujem sa zo zneužívania návykových látok. Uzdravujem sa z duševnej choroby. Bol som v útulkoch pre bezdomovcov. Spal som na lavičkách v parku, na strechách. “
Od roku 2017 Skipper pracuje ako rovnocenný supervízor pre Friendship Benches, projekt, ktorý prispôsobil prácu Chibandy v Zimbabwe tak, aby zapadol do newyorského ministerstva zdravotníctva a duševnej hygieny.
Aj keď sú v srdci krajiny s vysokými príjmami, rovnaké životné udalosti, aké sa vyskytujú v Harare, nájdete aj tu: chudoba, bezdomovectvo a rodiny, ktoré boli postihnuté zneužívaním návykových látok a HIV. V jednej štúdii sa zistilo, že asi 10 percent žien a 8 percent mužov v New Yorku zaznamenalo príznaky depresie počas dvoch týždňov pred požiadaním.
A hoci je v meste dostatok psychiatrov, mnoho ľudí stále nemá - alebo nemôže - využívať ich služby. Boli naučení držať svoje problémy v domácnosti? Sú poistení? Vlastnia alebo prenajímajú nehnuteľnosť a majú rodné číslo? A môžu si dovoliť liečbu?
"To odrezáva veľkú časť tohto mesta," hovorí Skipper. "V zásade sme tu pre nich."
Od začiatku svojej úlohy v roku 2017 sa Skipperová a jej rovesníci stretli s približne 40 000 ľuďmi po celom New Yorku, od Manhattanu po Bronx, Brooklyn až po východný Harlem. Momentálne plánujú rozšíriť svoj dosah na Queens a Staten Island.
V januári 2018 odcestovala Chibanda z leta Harare do mrazivej zimy na východnom pobreží. Stretol sa so svojimi novými kolegami a prvou dámou v New Yorku Chirlane McCrayovou. Vyrazila ho podpora newyorského starostu Billa de Blasia, počtu ľudí, ktorých projekt oslovil, a Skipper a jej tím.
Zdá sa, že Chibanda je v neustálom pohybe. Okrem práce na lavičke priateľstva učí t’ai chi, pomáha deťom s poruchami učenia získať nové zručnosti a pracuje s dospievajúcimi, ktorí sú HIV pozitívni. Keď som ho stretol v Harare, často mu ani len neodložil aktovku z pleca, keď si sadol.
Od kontrolovaného procesu v roku 2016 zriadil lavičky na ostrove Zanzibar pri východnom pobreží Tanzánie, v Malawi a v Karibiku. Svojim tímom predstavuje službu zasielania správ WhatsApp. Vďaka niekoľkým kliknutiam môžu komunitní zdravotnícki pracovníci poslať Chibandovi a jeho kolegyni Ruth Verheyovej textovú správu, ak máte pochybnosti alebo ak majú do činenia s obzvlášť znepokojujúcim klientom. Dúfajú, že tento systém „červenej vlajky“ môže ešte viac znížiť samovraždy.
Pre Chibandu zostáva najväčšou výzvou jeho vlastná krajina. V roku 2017 získal grant na pilotné lavičky priateľstva vo vidieckych oblastiach obklopujúcich mesto Masvingo na juhovýchode Zimbabwe. Rovnako ako v prípade Mbare, aj táto oblasť zvlnených kopcov a vínovo červených stromov msasa má nárok na to, že je pravým srdcom Zimbabwe.
Medzi 11. a 15. storočím vybudovali predkovia Shona obrovské mesto obklopené kamennými múrmi, miestami vysokými cez 11 metrov. Stala sa známou ako Veľké Zimbabwe. Keď krajina v roku 1980 získala nezávislosť od Spojeného kráľovstva, na počesť tohto divu sveta bol zvolený názov Zimbabwe, čo znamená „veľké kamenné domy“.
Ale práve táto história sťažuje Chibandovu prácu, aby sa tu uchytila. Pokiaľ ide o obyvateľov Masvinga, ide o outsidera, obyvateľa hlavného mesta na Západe, ktorý má svojimi zvykmi bližšie k bývalým kolóniám ako k Veľkému Zimbabwe.
Aj keď Chibanda hovorí Shona, je to veľmi odlišný dialekt.
Ako mi hovorí jeden z Chibandových kolegov, ktorý spolupracuje na vidieckom projekte Friendship Bench, „je jednoduchšie predstaviť to v New Yorku ako v Masvingo.“
"Toto je skutočný test," hovorí Chibanda svojim kolegom, keď sedia okolo stola oválneho tvaru, každý s otvoreným notebookom pred sebou. „Môže byť vidiecky program udržateľný v tejto časti sveta?“
Je príliš skoro vedieť. Je zrejmé, že rovnako ako v prípade jeho predchádzajúcich projektov, tak aj v prípade Abasovej pôvodnej práce v 90. rokoch, je miestna komunita a jej zainteresované strany zapojené do všetkých krokov. Od júna 2018 sa školia komunitní zdravotnícki pracovníci v Masvingo.
Aj keď sa proces stáva rutinou, tento vidiecky projekt Friendship Bench má pre Chibandu špeciálne miesto. Jeho pacientka Erica žila a zomrela na vysočine východne od Masvinga, miesta, kde jej takéto služby mohli zachrániť život. Čo keby nepotrebovala platiť cestovné autobusom do Harare? Musela sa spoliehať výlučne na staromódne antidepresíva? Čo keby mohla kráčať k drevenej lavici v tieni stromu a posadiť sa k dôveryhodnému členovi svojej komunity?
Takéto otázky stále trápia Chibandinu myseľ, aj keď hovoríme už desaťročie po jej smrti. Nemôže zmeniť minulosť. So svojím rozrastajúcim sa tímom babičiek a rovesníkov však začína transformovať budúcnosť tisícov ľudí žijúcich s depresiou po celom svete.
Vo Veľkej Británii a Írskej republike je možné kontaktovať Samaritánov na čísle 116 123. V USA je National Lifetime Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel a Melanie Abas boli financovaní od Wellcome, vydavateľa Mosaic.
Toto článok sa prvýkrát objavil dňa Mozaika a je tu znova zverejnená pod licenciou Creative Commons.
