Sprievodca vašim zdravotným poistením pre diabetikov

Riešenie poistného krytia je jednou z najväčších bolestí hlavy v súvislosti s chronickým ochorením, ako je cukrovka.

V dnešnej dobe je to ešte nervóznejšie so všetkou politickou politikou v oblasti zdravotnej starostlivosti, takže ľudia s „už existujúcimi podmienkami“ nie sú istí, ako bude ovplyvnené naše pokrytie.

Vďaka celoštátnemu otvorenému obdobiu registrácie, ktoré je v období medzi októbrom a decembrom pre spoločnosť Medicare a mnohým poistením založeným na zamestnávateľoch otvorené, je to pre mnohých z nás kľúčový čas na rozhodovanie o poistení. A nie je to žiadny piknik, ktorý sa snaží preskúmať možnosti ... vieme.

Aby sme vám ponúkli určitú pomoc, zostavili sme nasledujúci zoznam tipov, ako získať spokojnosť od svojej poisťovacej spoločnosti - veci, ktoré vám často nehovoria, ale je dôležité vedieť ich pri jednaní. Zahrnuli sme múdrosť od niektorých kľúčových obhajcov cukrovky.

Pamätajte, že existujú stovky rôznych kombinácií plánov, takže pokiaľ ide o špecifiká krytia, vždy platí pravidlo „vaše poistenie sa môže líšiť“.

Navigácia v bludisku Medicare

Začnime Medicare, čo je najbežnejší plán pre ľudí vo veku 65 rokov a starších, ako aj pre ľudí s určitými zdravotnými problémami.

Medicare môže byť dosť komplikovaná. Je to v podstate súbor vládnych programov pre dospelých vo veku nad 65 rokov. Aj keď ešte nemáte vek Medicare, je kriticky dôležité, aby si ľudia s chronickým zdravotným stavom všímali toho, na čo sa vzťahujú Medicare a Medicaid (riadené Centrami pre služby Medicare a Medicaid alebo CMS).

Tieto politiky stanovujú meradlo toho, čo budú súkromní platitelia robiť v budúcnosti. Hovorí sa: „Ako hovorí Medicare, choďte aj na súkromných platcov.“

Je tiež kľúčové venovať pozornosť Medicare, pretože všetci dnes žijeme v našich zlatých rokoch a nakoniec budeme v ich jurisdikcii.

Komplexný systém pokrytia Medicare môže byť pre nezainteresovaných dosť mätúci. Všetko je zastrešené CMS a je k nemu pripojených niekoľko častí so zodpovedajúcimi písmenami:

• Časť A je určená pre nemocnice a súvisiace služby, ako je ošetrovateľská starostlivosť alebo hospicová starostlivosť.
• Časť B je určená pre lekárske nevyhnutné a preventívne služby a ochranu zdravia, ako sú laboratórne testy na diagnostiku alebo liečbu. Toto je tiež časť, kde je zahrnutý určitý inzulín, ak príjemca používa na dodanie inzulínovú pumpu.
• Časť D sa týka pokrytia liekov na lekársky predpis.

Toto sú tri hlavné časti Medicare, ale existuje aj časť C alebo Medicare Advantage, ktorú poskytuje súkromný poisťovací dopravca. Časť C sa týka všetkých rovnakých služieb ako pôvodné pokrytie Medicare (časti A a B), ako aj niektorých ďalších výhod.

Nie každý má program Advantage a rovnako ako všetko v krajine poistenia, aj podrobnosti o vašom pláne Medicare sa môžu líšiť.

Tipy, ktoré treba vedieť pre Medicare s cukrovkou

"Keby som mohla hovoriť s každým človekom s Medicare, ktorý žije s cukrovkou, dôrazne by som im odporúčala, aby si každoročne kontrolovali svoje náklady na lieky," hovorí Greta Parker, poisťovacia maklérka v Kalifornii, ktorá má mladú dcéru s diabetom 1. typu.

"Plán, ktorý môže byť skvelý v roku 2020, môže byť presným opakom pre rok 2021. Platí to pre ľudí, ktorí majú všetky druhy rôznych plánov pokrytia Medicare," hovorí.

Parker má niekoľko kľúčových tipov pre tých, ktorí vyšetrujú pokrytie Medicare:

Náklady na lieky. Opýtajte sa na úplné náklady na konkrétny liek. Predajcovia Medicare často uvádzajú iba čiastočné odpočítateľné náklady alebo splátky, a nie úplné náklady za rok a zvyšok liekov, ktoré užívajú.

Preferované lekárne. Medicare Advantage alebo samostatné plány časti D uprednostňujú lekárne, ale väčšina ľudí s cukrovkou (PWD) tomu nevenuje pozornosť. Držia sa svojich vlastných lekární.

Neuvedomujú si, že preferované lekárne im zvyčajne ponúkajú lacnejšie poistenie / spoluúčasť a nižšie maloobchodné náklady aj na lieky bez predpisu.

"Najlepšie je nebyť príliš pripútaný k svojej lekárni," hovorí Parker.

Diabetické prístroje. Pokrytie inzulínových púmp a kontinuálnych monitorov glukózy (CGM) môže byť pre príjemcov Medicare zložité, pretože to niekedy závisí od toho, či osoba trpí cukrovkou 1. alebo 2. typu a či sa používa inzulín.

Ak sa inzulín používa v prístroji, spadá pod Medicare Part B do kategórie odolných lekárskych prístrojov (DME), čo uľahčuje získanie krytia pre prístroje.

Medicare 35 dolárov inzulínový copay uzáver

To, čo pacienti platia za inzulín podľa časti Medicare, sa líši podľa konkrétneho plánu. Mnoho ľudí má tiež plány doplnkového sekundárneho poistenia, ktoré majú vplyv na celkové náklady, za ktoré sú zodpovední.

Je však dôležité vedieť o novom Senior Savings Model ohlásenom v marci 2020, ktorý začne platiť pre plány do roku 2021.

Táto nová krytka inzulínu Copay Medicare v hodnote 35 dolárov ovplyvňuje všetky fázy pokrytia časti D, čo znamená, že od pacientov sa nebude vyžadovať, aby najskôr platili veľkú odpočítateľnú položku alebo často vyššie náklady tradične účtované v rôznych fázach počas celého roka.

Upozorňujeme, že získanie týchto úspor nie je automatické, je voliteľné. OZP teda musia venovať pozornosť a aktívne sa prihlásiť.

Pri registrácii na pokrytie si členovia Medicare budú musieť zvoliť jeden z nových „vylepšených“ plánov, aby dosiahli úspory, či už ide o samostatný plán liekov na predpis alebo plán Medicare Advantage s voliteľným pokrytím liekov na predpis.

Upozorňujeme tiež, že úspora nákladov na inzulín nie je zahrnutá v „základných“ plánoch Medicare, ktoré zvyčajne neobsahujú najlepšie pokrytie alebo ponuky úspor na recepty, ale majú nižšiu prémiu.

K dnešnému dňu viac ako 80 poisťovacích spoločností súhlasilo s účasťou na celkovo 1 750 rôznych možnostiach plánu pokrytia drogami. Ak chcete zistiť, ktoré plány sú na palube a ktoré inzulíny sú k dispozícii, pozrite si túto tabuľku zúčastnených plánov zostavenú Inovačným centrom CMS.

Americká asociácia pre diabetes (ADA) ocenila tento uzáver inzulínu copay Medicare za 35 dolárov ako prínosný krok vpred, ktorý by mohol pripraviť pôdu pre širšiu a plošnú zmenu politiky na federálnej úrovni.

„Aj keď v celej krajine prijalo legislatívu obmedzujúcu copay už 13 štátov, toto je najvýznamnejšia demonštrácia vytvorená k tejto téme na federálnej úrovni,“ uviedla viceprezidentka federálnej platobnej politiky ADA Laura Friedmanová.

„Ak CMS môže rok čo rok vykazovať významnú mieru účasti medzi plánmi a ďalšie úspory nákladov pre príjemcov Medicare, ktorí užívajú inzulín, okrem iného, ​​potom môže CMS navrhnúť obmedziť náklady na inzulín pri tvorbe pravidiel na 35 dolárov mesačne.“

Ďalšia pomoc s porozumením vecí Medicare

Všetko môže byť veľa, čo je potrebné prijať, a sú to komplikované veci.

Všetky podrobnosti o uzávere inzulínu copay Medicare za 35 dolárov si môžete prečítať v našom sprievodcovi DiabetesMine.

Sme tiež nadšení, že sa objavilo množstvo komunitných zdrojov, ktoré pomáhajú PWD porozumieť ich možnostiam Medicare, vrátane tohto podrobného sprievodcu pre tých, ktorí robia prechod na Medicare od našich priateľov na diaTribe.

Pre jednotlivcov, ktorí sú zvedaví na možnosti plánu v ich stave, vyhľadajte možnosti plánu pomocou nástroja na hľadanie plánov na webe Medicare.gov. Nástroj na hľadanie plánov obsahuje filter „úspory inzulínu“, ktorý pomáha príjemcom identifikovať plány, ktoré ponúkajú obmedzené náklady na inzulín.

Tipy pre rokovania so súkromnými zdravotnými poisťovňami

Zhruba polovica pracovnej sily v Amerike má zdravotné poistenie od veľkých súkromných poisťovní. V skutočnosti má viac ako 50 percent poistencov v USA krytie prostredníctvom plánov ponúkaných zamestnávateľom a podrobnosti sa o nich veľmi líšia.

Počas otvorenej registrácie - alebo kedykoľvek - môže byť celkom fuška pokúsiť sa pretriediť, ako funguje vaše pokrytie, čo sa týka odpočítateľných položiek, výmenných poplatkov, dávok drog a ďalších.

Tu je niekoľko vecí, ktoré môžete urobiť ako PWD, aby ste zaistili, že dostanete to, čo potrebujete pre svoju starostlivosť o cukrovku:

Hľadajte online. Znie to ako nováčik, ale lekárske politiky poisťovacích spoločností pre konkrétny liek, zariadenie alebo terapiu často nájdete online iba tak, že ich Googlujete. Vyhľadajte jazyk, v ktorom sú uvedené kritériá, ktoré používajú na určenie, či máte oprávnenie a pokrytie.

Ako nelekár samozrejme nebudete mať prístup na portál „iba pre lekára“ na webe vášho platiteľa.

Ak používate Google, stačí napísať meno svojho platiteľa (Aetna, BCBS Virginia atď.), Názov kategórie liečby (subkutánna infúzia inzulínu, inzulínová pumpa, nepretržitý monitor glukózy, SGLT-2 atď.) A slová „ lekárska politika. “

Zistite, čo sa objaví. Zistili sme, že v roku 2020 zvyčajne splníte konkrétne pravidlá na prvej stránke s výsledkami.

Opýtajte sa trikrát a potom požiadajte vedúceho. Je pravdepodobné, že keď máte dôležitú otázku, nakoniec najmenej trikrát zavoláte do poisťovne a dostanete tri rôzne odpovede - niekedy dokonca od tej istej osoby.

Platitelia majú často rôzne úrovne prístupu k záznamom o rôznych ľuďoch v oddelení služieb zákazníkom a iných oddeleniach. Zástupca, s ktorým hovoríte, teda nemusí byť iba neinformovaný alebo nepolapiteľný, nemusí byť schopný vidieť všetky poznámky a rôzne obrazovky vo vašom súbore.

Buďte asertívni a trvajte na tom, aby ste sa dostali hore po autorite, aby ste hovorili s niekým, kto má prístup k všetkým relevantným informáciám a rozhodovacej právomoci, ktoré potrebujete.

Propagujte to. Nedostávate odpovede alebo služby, o ktorých si myslíte, že by ste mali? Na vyjadrenie svojich zovretí použite sociálne médiá. Väčšina poisťovateľov a distribútorov má účty na Twitteri (napríklad @BlueShieldCA), takže Google spravuje ich Twitter a potom zverejňuje poznámky o vašich skúsenostiach.

Možno budete prekvapení, ako rýchlo sa to dostane do pozornosti a niekedy sa váš prípad pretaví z oddelenia služieb zákazníkom platiteľa na ich marketingovú a dokonca výkonnú úroveň.

Nebojte sa písať priamo do hlavy honchosom, vrátane CMO alebo CEO. To si tiež môže získať okamžitú pozornosť.

Dokázať to. Vedzte, že do toho budete musieť preukázať všetko. Ak testujete hladinu cukru v krvi šesťkrát denne a potrebujete adekvátne testovacie prúžky mesačne, mali by ste mať radšej protokoly o testovaní glukózy alebo stiahnuté údaje, ktoré ukazujú, že testujete naozaj často.

Pokúšate sa získať pokrytie pre CGM? Lepšie sa uistite, že ste v minulosti dosiahli svoje maximá a minimá, aby ste preukázali potrebu tohto drahého zariadenia. Uistite sa, že pracujete so svojím lekárom tak, aby boli všetky vaše doklady pripravené pred vašou požiadavkou. To tiež pomáha pri odvolaní, keď sa pokúsite dosiahnuť zrušenie rozhodnutia na základe vlastných kritérií platiteľa.

Áno, máte cukrovku. Verte tomu alebo nie, možno budete musieť predložiť dôkazy o tejto základnej predstave, ktorú môžete urobiť iba sledovaním návštev lekára, záznamov údajov o cukrovke a v prípade cukrovky typu 1 testom C-peptidu, ktorý preukáže, že váš telo neprodukuje inzulín.

Sledujte poznámky lekára. Je dôležité získať prístup k poznámkam lekára ako súčasť vášho arzenálu dôkazov, pretože v súčasnosti poisťovne často žiadajú pacientov, aby poskytli dokumentáciu preukazujúcu, že skutočne pravidelne chodia k lekárovi.

Mentalita znie: „Prečo by sme vám mali dať drahé zariadenie, ak pravidelne nechodíte ani k lekárovi?“ Nezabudnite požiadať svojho lekára, aby si urobil dôkladné poznámky o všetkých epizódach nízkej hladiny cukru v krvi, ktoré sa u vás vyskytnú, pretože to tiež môže pomôcť preukázať budúcu potrebu získania alebo údržby požadovaného D-zariadenia.

Nájdite obhajcu zdravia. Poisťovacie spoločnosti často zamestnávajú svojich vlastných špecializovaných „obhajcov zdravia“, ktorých úlohou je prechádzať cez váš spis a obhajovať vás (napríklad Michiganský modrý kríž).

Nikdy by nebolo na škodu, keby vás podporovalo viac ľudí, najmä niekto, kto pracuje vo vnútri spoločnosti, v ktorej lobujete. Nezabudnite sa preto opýtať na služby obhajcu zdravia vášho platiteľa.

Ako sa odvolať proti odmietnutiu poistenia

Poisťovne veľmi radi zverejňujú zamietnutia žiadostí, pretože vedia, že to má obrovský odstrašujúci účinok. Očakávajú, že väčšina ľudí jednoducho odmietnutie prijme a buď liečbu preskočí, alebo zaplatí z vlastného vrecka.

Vládny úrad pre zodpovednosť (GAO) v roku 2011 však odhadoval, že „39 až 59 percent odvolaní viedlo k tomu, že poisťovateľ zvrátil svoje pôvodné odmietnutie krytia.“

Ak sa rozhodnete odvolať, uistite sa, že sú do procesu zapojení vaši lekári, pretože poisťovacie spoločnosti očakávajú, že počas odvolacieho konania budú rokovať väčšinou s našimi lekármi, a nie priamo s pacientmi.

Tu je niekoľko dôležitých vecí, ktoré by ste mali vedieť o odvolacom procese:

• Recenzia „peer to peer“. Počas konkrétneho časového obdobia počas procesu odvolania môže váš lekár požiadať o odborné posúdenie, čo znamená, že môže zavolať a hovoriť s kolegom lekárom
  v poisťovni prediskutovať lekársku nevyhnutnosť.

• Výnimky liečby. Ak máte problém s tým, že vaša liečba už nie je uvedená v zozname vzorcov (zahrnuté položky) pre vašu lekáreň, zamestnávateľa alebo poistný program, máte k dispozícii podobný postup. Váš lekár môže požiadať o výnimku „kontinuity liečby“, ktorá sa môže vzťahovať na lekára mimo siete, ktorého by ste tiež chceli navštíviť. Ak vyskúšate krytú alternatívu (ako generický liek) a máte negatívnu reakciu, môžete mať silnejší dôvod na pokračovanie v liečbe.

• Vyrozprávaj svoj príbeh. Osobné účty sú dôležité, najmä ak ich poskytuje váš lekár. Napíšte list, v ktorom vysvetlíte, prečo je pre vás také dôležité testovať glukózu viackrát za deň, ako sú obvyklé 3 prúžky denne, ktoré chcú pokryť. Alebo vysvetlite z hľadiska kvality života, prečo by poisťovateľ mal platiť za značkový liek namiesto generického alebo iného lieku. Ideálne by bolo so súhlasom lekára, že alternatíva nie je „medicínsky ekvivalentná“, ako môže trvať poisťovňa. Ak sa jedná o problém CGM, popíšte, ako minimálna hladina glukózy a / alebo nevedomie o hypoglykémii ovplyvňujú vaše zdravie a pohodu.

Niektorí zdravotnícki pracovníci tiež zverejnili návrhy týkajúce sa vyskúšania „lekárskeho hackingu“ volania do vašej poisťovacej spoločnosti a požadovania informácií o ich zásadách ochrany súkromia HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Myšlienka je taká, že väčšina poisťovacích spoločností sa rozhodne skôr pokryť náklady na zamietnutú škodu, než aby sa museli vyhrabávať a poskytnúť zložité doklady, aby sa ochránili pred možnými právnymi krokmi.

Ďalšie užitočné informácie o navigácii v procese zdravotného poistenia pri cukrovke nájdete v online sprievodcoch od JDRF a ADA.

Nemedicínske prepínanie

Ak máte cukrovku, určite ste počuli o obrovskom probléme „nemedicínskeho prechodu na inú medicínu“, čo je prípad, keď poisťovňa bez súhlasu vás alebo svojho lekára zmení vlastníctvo finančných prostriedkov alebo liečby bez súhlasu vás alebo vášho lekára z vlastných finančných dôvodov.

To môže znamenať, že členovia ich zdravotného plánu sú nútení zaplatiť vyššiu sumu copay alebo dokonca celú hotovosť za dnes „nepreferovanú“ značku liekov.

Toto sa deje čoraz častejšie na prednej strane liekov na cukrovku a prístrojov, čo mnohí z nás prežili v priebehu rokov s pokrytím testovacích prúžkov glukózy.

Našťastie tam pribúdajú zdroje, ktoré PWD pomáhajú presadiť zameranie na „predpisujúcich lekárov“, čo znamená, že rozhodovanie zostáva medzi lekármi a pacientmi, a nie medzi poisťovacími spoločnosťami alebo tretími stranami zameranými na náklady.

Iniciatíva, ktorú vedie nezisková odborná organizácia Diabetes Policy Collaborative sponzorovaná priemyslom, podporovaná mnohými organizáciami zaoberajúcimi sa cukrovkou a odborníkmi z oblasti priemyslu, sa snaží tento problém vyriešiť na štátnej aj národnej úrovni.

Ak sa chcete dozvedieť viac, pozrite si toto online video a zdroj.

Spodná čiara

Navigácia v zdravotnom poistení je obrovská práca, ktorá sa niekedy môže cítiť ako polovica úspechu v živote s cukrovkou.

Ak chcete byť naďalej informovaní ako OZP, je dôležité sledovať program Medicare, ktorý vedie pri rozhodovaní a stane sa nevyhnutne vašim poisťovacím agentom jedného dňa, keď budete starnúť.

Ak ste súkromne poistení, pripravte sa na boj o to, čo potrebujete.

Nezabudnite:

• úzko spolupracovať so svojím lekárom,
• viesť podrobné záznamy a
• necúvajte ľahko, ak vám bolo odmietnuté, čo potrebujete.