Ako získať schválenie zdravotníckej pomôcky prostredníctvom služby Medicare

• Plány Medicare časť B a Medicare Advantage pokrývajú schválené trvanlivé lekárske vybavenie (DME) a ​​spotrebný materiál.
• Položky DME musia byť nevyhnutne medicínsky potrebné a používané doma.
• Medicare pokrýva iba DME od poskytovateľov schválených spoločnosťou Medicare.
• Kryté zariadenie musí byť vo všeobecnosti použiteľné najmenej 3 roky.

Milióny príjemcov Medicare sa každý deň spoliehajú na trvanlivé lekárske vybavenie (DME). Patria sem palice, rozprašovače, monitory cukru v krvi a ďalšie lekársky potrebné zásoby na zlepšenie kvality života a udržanie samostatnosti doma.

Podľa najnovšieho prieskumu Medicare Current Beneficiary Survey má takmer 30 percent ľudí v Medicare problémy s chôdzou alebo lezením po schodoch. Pomocné vybavenie, ako napríklad palice, chodítka a invalidné vozíky, sú rozhodujúce pre udržanie domácej mobility.

Aj keď DME predstavuje v USA iba 2 percentá celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť, tieto dodávky sú dôležité pri prevencii úrazov a pri podpore zdravia miliónov ľudí v spoločnosti Medicare.

Pôvodné plány Medicare a Medicare Advantage hradia niektoré náklady na vybavenie a spotrebný materiál. Toto zariadenie sa musí používať doma na lekárske účely a na opakované použitie. Náklady hotové sa líšia v závislosti od plánu a toho, či si zariadenie prenajímate alebo kupujete.

Pozrime sa, na aké výrobky DME sa vzťahuje Medicare a na najlepší spôsob, ako ich získať.

Čo pokrýva Medicare pre zdravotnícke pomôcky?

Medicare definuje DME ako zariadenia, spotrebný materiál alebo vybavenie, ktoré sú z lekárskeho hľadiska potrebné na bezpečné udržanie každodenných činností v domácnosti. Medicare nepokrýva DME počas krátkodobého pobytu v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení alebo v nemocnici. Avšak spoločnosť Medicare považuje tieto zariadenia za váš domov, keď tam žijete dlhodobo a bude pokrývať DME.

Vo väčšine prípadov musí byť kryté zariadenie alebo zariadenie určené na opakované použitie a nie je jednorazové ako katétre (ktoré nie sú zakryté).

Položky DME sú určené na to, aby vám pomohli zvládnuť zdravotný stav, zotaviť sa z úrazu alebo choroby alebo zotaviť sa z chirurgického zákroku. Mali by vám tiež pomôcť bezpečne vykonávať činnosti vášho každodenného života.

Medicare platí iba za základnú úroveň produktov DME dostupných pre akýkoľvek stav. Zakaždým, keď potrebujete nové vybavenie, váš lekár musí predložiť dokument, v ktorom je uvedená zdravotná nevyhnutnosť vášho stavu.

Medzi zahrnuté produkty patrí:

• diabetické potreby
• palice, barle a chodítka
• invalidné vozíky a skútre
• zariadenia na kontinuálny pretlak v dýchacích cestách (CPAP)
• komodové stoličky
• rozprašovače a lieky na rozprašovanie
• kyslík a súvisiace zásoby
• nemocničné postele

Pokrytie DME zahŕňa aj protetiku, rovnátka, protetiku a obväzy na rany. Úplný zoznam zahrnutých produktov nájdete tu, informácie o pokrytí DME od Medicare.

Ak máte originálny Medicare, na vaše spotrebné materiály DME pre domáce použitie sa vzťahuje Medicare časť B, pokiaľ sú splnené všetky požiadavky na spôsobilosť.

Plány Medicare Advantage musia tiež pokrývať minimálne tie isté produkty DME, na ktoré sa vzťahuje originálny Medicare, môžu však existovať konkrétne obmedzenia. V niektorých prípadoch môžu programy Medicare Advantage pokrývať viac spotrebného materiálu ako pôvodné Medicare, ale možno bude potrebné splniť odpočítateľnú položku, kým program nezaplatí DME.

Aké sú pravidlá oprávnenosti?

Originálne pravidlá Medicare

Máte nárok na výhody DME, ak ste zaregistrovaní v pôvodnom Medicare a spĺňate určité ďalšie pravidlá týkajúce sa pokrytia Medicare.

Medicare časť B sa týka DME pre domáce použitie, keď si lekár objedná prístroj po osobnej návšteve. Možno bude potrebné, aby lekár vyplnil osvedčenie o zdravotnej nevyhnutnosti pri krytí niektorých produktov DME. Osobné návštevy musia byť tiež do 6 mesiacov od objednávky produktu DME.

Zariadenia nie sú kryté, pokiaľ ste neboli zranení alebo nemáte zdravotný stav, ktorý si vyžaduje terapeutické vybavenie.

Existujú rôzne pravidlá pokrytia pre produkty, ako sú zariadenia na mobilnú mobilitu - vrátane invalidných vozíkov alebo skútrov - ako aj pre niektoré ďalšie produkty DME.

Medicare vyžaduje, aby ste sa u úplného pokrytia obrátili na schválených poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a dodávateľov prístrojov.

Pravidlá Medicare Advantage

Plány Medicare Advantage (alebo časť C) majú veľa rovnakých požiadaviek na oprávnenosť, existujú však určité rozdiely.

V závislosti od konkrétneho plánu môžu plány Medicare Advantage:

• mať vyššie náklady
• pokryť viac výrobkov
• vyžadovať použitie poskytovateľov v sieti
• používať samostatných dodávateľov pre rôzne typy zariadení

Môžete požiadať poskytovateľa plánu o zoznam schválených dodávateľov DME vo vašej oblasti. Môžete sa tiež opýtať na pokrytie konkrétnych položiek, nákladov a akýchkoľvek špeciálnych požiadaviek.

Môžem si prenajať alebo kúpiť svoje vybavenie?

Všeobecne sa väčšina zariadení DME prenajíma. Dodávateľ schválený spoločnosťou Medicare bude vedieť, či si môžete kúpiť položku. Original Medicare platí 80 percent mesačných nákladov za 13 mesiacov prenájmu. Ak zariadenie po tejto dobe stále potrebujete, v závislosti od typu produktu vám môže byť povolené vlastniť ho. Váš dodávateľ vás bude informovať, či bude potrebné zariadenie vrátiť.

Existujú určité výnimky z prenájmu. Ak je zariadenie vyrobené špeciálne pre vás, ako napríklad protéza, Medicare vyžaduje, aby ste si kúpili tento typ produktu.

V niektorých prípadoch vám Medicare umožní rozhodnúť sa, či si chcete prenajať alebo kúpiť zariadenie, napríklad položky, ktoré stoja menej ako 150 dolárov. Ak sa rozhodnete pre nákup vybavenia, možno budete musieť zaplatiť celú sumu a požiadať o úhradu od spoločnosti Medicare. Proces refundácie prejdeme neskôr.

Pre kyslíkové zariadenia existujú špeciálne pravidlá. Toto zariadenie si môžete iba prenajať a dohody s dodávateľmi sú uzatvorené na obdobie 5 rokov. Spoločnosť Medicare platí 80 percent z poplatkov za prenájom kyslíka a akýchkoľvek dodávok po dobu 36 mesiacov. Stále musíte platiť 20-percentné spolupoistenie každý mesiac.

Ak stále potrebujete kyslíkovú terapiu aj po 36 mesiacoch, už nemusíte platiť poplatky za prenájom. Musíte však zaplatiť spoluúčasť na kyslíku a akejkoľvek údržbe zariadenia.

Ako si prenajať vybavenie

Vo väčšine prípadov sa zariadenie DME prenajíma, nie kupuje, pokiaľ nie je vyrobené špeciálne pre vás. Proces oprávnenosti je rovnaký ako v prípade nákupu DME. Po návšteve lekára, aby ste získali objednávku, môžete recept na DME odniesť u schváleného dodávateľa na prenájom zariadenia.

Pamätajte, že plány Medicare Advantage môžu mať špecifické požiadavky na prenájom, napríklad použitie dodávateľa v sieti alebo prenájom konkrétnej značky alebo výrobcu zariadenia. Svoj plán môžete skontrolovať a zistiť, aké konkrétne pravidlá platia pre pokrytie.

Ako nakupovať vybavenie

Medicare Part B uhradí pokryté náklady na zariadenie. Tu sú kroky, ktoré musíte podniknúť pri nákupe vybavenia:

• Prejdite na osobnú návštevu lekára, kde váš lekár napíše objednávku na DME.
• Objednávku odošlite dodávateľovi DME schválenému spoločnosťou Medicare.
• V závislosti od produktu sa opýtajte dodávateľa, či vám ho doručí domov.
• Zistite, či Medicare vyžaduje predchádzajúce povolenie pre váš DME.

Plány Medicare Advantage môžu mať špecifické požiadavky založené na individuálnych plánoch a regiónoch. Niektoré plány môžu vyžadovať, aby ste:

• kúpiť konkrétne značky alebo výrobcov DME
• platiť odpočítateľné položky predtým, ako bude kryté DME
• spotrebný materiál nájdete u poskytovateľov v sieti
• získať predchádzajúce povolenie

Kontaktujte priamo svoj plán Medicare Advantage a opýtajte sa, čo je kryté a aké sú súvisiace náklady.

Rozhodovanie, či si prenajať alebo kúpiť

Môžu sa vyskytnúť prípady, keď máte na výber kúpiť alebo prenajať DME. Uvádzame niekoľko bodov, ktoré vám pomôžu pri rozhodovaní, ktorá voľba má pre vás zmysel:

• Ako dlho budete zariadenie potrebovať?
• Aké sú počiatočné náklady na nákup v porovnaní s mesačnými poplatkami za prenájom?
• Aké sú náklady na opravu, ak kupujete?
• Môžete položku po použití ľahko predať?

Pri rozhodovaní o kúpe oproti nájmu môže byť užitočné vziať do úvahy počiatočné náklady, náklady na opravy a to, ako veľmi bude produkt dlhodobo užitočný.

Aké sú náklady?

Náklady na DME závisia od niekoľkých rôznych faktorov, ako napríklad od typu plánu, ktorý máte (pôvodná výhoda Medicare vs. Medicare), či si chcete kúpiť alebo prenajať, či využívate poskytovateľov schválených spoločnosťou Medicare, a dokonca aj od toho, kde žijete.

Spoločnosť Medicare vyžaduje, aby ste si kúpili všetok spotrebný materiál DME od poskytovateľov, ktorí akceptujú postúpenie. Tí, ktorí súhlasia s „prijatím úlohy“, podpísali dohody, že budú akceptovať sadzby stanovené službou Medicare. To udržuje nízke náklady pre vás aj pre Medicare.

Ak kupujete alebo prenajímate spotrebný materiál od nezúčastneného poskytovateľa, pravdepodobne budete musieť zaplatiť vyššiu sumu, ktorú spoločnosť Medicare nevráti. Nepoužívajte neschválených dodávateľov, s výnimkou určitých zvláštnych okolností, napríklad v prípade núdze. Vždy sa obráťte na dodávateľa, že najskôr prijme pridelenie.

Časť A

Časť A Medicare sa týka pobytov v nemocniciach, hospicovej starostlivosti a obmedzenej starostlivosti o domáce zdravie a kvalifikovaných ošetrovateľských zariadení. Ak sú počas pobytu v ktoromkoľvek z týchto zariadení potrebné zásoby DME, spoločnosť Medicare očakáva, že poskytovateľ uhradí tieto náklady na základe vašich výhod uvedených v časti A.

Časť B

Oprávnené náklady na DME sú kryté v časti Medicare časť B od schváleného poskytovateľa, ktorý prijíma priradenie. Bez ohľadu na to, či si požičiavate alebo kupujete zariadenie, Medicare zaplatí 80 percent nákladov po splnení odpočítateľnej položky. Potom zaplatíte 20-percentné spolupoistenie a svoje mesačné náklady na poistné.

V roku 2020 je odpočítateľná položka 198 dolárov a mesačné poistné je pre väčšinu ľudí 144,60 dolárov. Pokiaľ nemáte pripoistenie, napríklad Medigap, zaplatíte zostatok alebo 20 percent za všetky kryté produkty DME.

Výhoda Medicare

Plány Medicare Advantage tiež pokrývajú minimálne tie isté produkty DME ako originálne Medicare. Môžu sa však vyskytnúť rozdiely v nákladoch a obmedzeniach poskytovateľov. Tieto plány môžu ponúkať viac produktov, ale vaše možnosti nákupu a prenájmu sa môžu líšiť na základe konkrétnych pravidiel plánu.

Oslovte svoj plán týkajúci sa vašich potrieb DME a opýtajte sa na náklady a pokrytie. Ak žijete v priebehu roka vo viacerých štátoch, opýtajte sa na možnosti servisu a doručenia produktu, aby ste predišli medzerám alebo vyšším nákladom na služby. Ak prepínate plány, pred prepnutím skontrolujte, či je vaše zariadenie pokryté, aby ste sa vyhli ďalším nákladom alebo medzerám v pokrytí.

Medigap

Medigap je doplnkové poistenie, ktoré si môžete kúpiť, aby vám pomohlo zaplatiť náklady na poistenie a spoluúčasť, ktoré nie sú kryté originálnym Medicare. Pretože Medicare Part B platí 80 percent pokrytých nákladov DME, môže byť dobrou voľbou plán Medigap, ktorý vám pomôže zaplatiť časť alebo všetky zostatky vašich produktov DME.

K dispozícii je 10 plánov a pokrytie a náklady sa líšia podľa plánu. Vyberte si najlepší plán pre vás na základe vašich lekárskych potrieb a rozpočtu.

Programy Medigap nezačnú platiť za výhody spojené s platbami, ako je 20 percent dlžných za DME, kým nedosiahnete svoje pôvodné poistné a odpočítateľné položky Medicare (časť A a časť B).

Čo ak potrebujem podať žiadosť o refundáciu?

Málokedy musíte sami podať reklamáciu na produkt alebo dodávku DME. Poskytovateľ DME bude reklamovať vaše zásoby, ak máte originálny Medicare.

Všetky reklamácie musia byť podané do 1 roka od prenájmu alebo kúpy spoločnosti Medicare, aby vám bola vrátená. Viac informácií o postupe prihlasovania pohľadávok nájdete tu.

Skontrolujte svoje súhrnné oznámenia Medicare a uistite sa, že poskytovateľ podal žiadosť. Ak váš poskytovateľ nepodal sťažnosť, môžete zavolať a požiadať ho o prihlásenie. Ak sa vám kráti časová hranica jedného roka, môžete podať žiadosť pomocou formulára Žiadosť pacienta o lekársku platbu.

Môžete tiež zavolať na 800-MEDICARE alebo navštíviť Medicare.gov, kde získate pomoc s otázkami týkajúcimi sa uplatnenia reklamácie alebo inými otázkami o produktoch DME.

Jedlo so sebou

Originálne plány Medicare a Medicare Advantage platia za kryté produkty a spotrebný materiál DME, pokiaľ spĺňate podmienky oprávnenosti.Plány Medicare Advantage môžu ponúkať viac možností pre produkty DME, ale náklady a pokrytie sa líšia podľa plánu a regiónu. Plán Medigap vám môže pomôcť vyrovnať náklady na vaše poistenie spolu s pôvodným Medicare.

Aj keď je väčšina produktov DME požičaná, môžete mať možnosť kúpiť si zariadenie na základe konkrétneho produktu a vášho poistenia.

Aby mohla byť DME pokrytá, musí byť:

• na lekárske účely a používané doma
• opakovane použiteľné a vydrží najmenej 3 roky
• prenajaté alebo zakúpené od poskytovateľov schválených spoločnosťou Medicare alebo poskytovateľov plánu Medicare Advantage v sieti

Môžete kontaktovať miestny Štátny program zdravotnej starostlivosti (SHIP), kde získate ďalšie informácie o tom, čo je kryté a ako získať produkt DME od dodávateľa vo vašej oblasti.