Pochopenie pravidiel a nákladov na Medicare vám môže pomôcť naplánovať vaše zdravotné potreby. Aby ste však Medicare skutočne pochopili, musíte sa najskôr oboznámiť s niektorými dôležitými - aj keď často mätúcimi - výrazmi.
Aj keď ste sa poistením zaoberali už v minulosti, spoločnosť Medicare má svoj vlastný jazyk a používa špeciálne slová a frázy, ktoré sa vzťahujú iba na jej plány a pokrytie. Vedieť, čo tieto výrazy znamenajú a ako sa vzťahujú na Medicare, vám môže pomôcť zoradiť informácie, orientovať sa v procese a urobiť najlepší výber zdravotnej starostlivosti, aký môžete.
Tu sú najbežnejšie výrazy, ktoré môžete vidieť pri skúmaní možností Medicare:
Amyotrofická laterálna skleróza (ALS)
ALS je stav, ktorý spôsobuje zhoršenie svalov a nakoniec vedie k smrti. Označuje sa tiež ako Lou Gehrigova choroba, pomenovaná po hráčovi bejzbalu prvej ligy Lou Gehrigovi, ktorý zomrel na ALS v roku 1941.
Ak máte ALS, máte nárok na Medicare, aj keď nemáte 65 rokov. A máte nárok okamžite - bez dvojročnej čakacej doby, ktorá sa zvyčajne vyžaduje na získanie oprávnenia pre Medicare, keď máte menej ako 65 rokov a máte chronické zdravotné postihnutie.
Katastrofické pokrytie
Začnete dostávať katastrofické pokrytie, keď dosiahnete maximálnu sumu, ktorú môžete za rok zaplatiť za lieky na predpis.
V roku 2020 sa katastrofické pokrytie začína na 6 350 dolároch. Po dosiahnutí tejto sumy budete po zvyšok zvýhodneného roka platiť iba malý copay alebo spolupoistenie.
Centrá pre Medicare a služby Medicaid (CMS)
CMS je federálna agentúra, ktorá dohliada na spoločnosti Medicare a Medicaid, ako aj na zariadenia, ktoré s nimi uzavierajú zmluvy. Predpisy vydané CMS zabezpečujú, aby všetky zariadenia, ktoré prijímajú platby Medicare a Medicaid, spĺňali určité štandardy.
Nárokovať
Pohľadávka je žiadosť o platbu zaslaná poistnému plánu, ako je Medicare. Potom buď spoločnosť Medicare alebo poisťovacia spoločnosť poskytujúca krytie spracujú žiadosť a vyplatia poskytovateľovi (zdravotníckemu pracovníkovi alebo zariadeniu). Ak služba nie je krytá alebo ak nie sú splnené požadované podmienky, spoločnosť Medicare alebo poisťovňa môžu žiadosť zamietnuť.
Poistenie
Náklady na spolupoistenie služby sú percentuálne vyjadrené z celkových nákladov, za ktoré zodpovedáte. Medicare Part B má spoluúčasť 20 percent z väčšiny krytých služieb schválených Medicare. To znamená, že Medicare zaplatí 80 percent nákladov a zvyšných 20 percent zaplatíte vy.
Copay
Copay alebo copayment je stanovená suma, ktorú zaplatíte za určitú službu. Váš plán pokrýva zvyšné náklady. Napríklad váš plán Medicare Advantage môže mať 25 dolárov copay za každú návštevu lekára.
Medzera krytia
Medzera v pokrytí, ktorá sa tiež nazýva kobliha, označuje obdobie, keď za svoje lieky na predpis môžete platiť viac. V roku 2020, keď vy a váš plán Medicare Part D zaplatíte za svoje recepty celkovo 4 020 dolárov, ste oficiálne v medzere pokrytia. Toto obdobie končí, akonáhle dosiahnete 6 350 dolárov potrebných na získanie katastrofického krytia.
V minulosti táto medzera v pokrytí spôsobovala, že príjemcovia pomoci v systéme Medicare platili z vrecka všetky lieky na predpis. Ale nedávne zmeny v zákonoch o poistení, ktoré priniesol zákon o dostupnej starostlivosti, uľahčili zvládnutie tejto medzery.
Od 1. januára 2020 namiesto toho, aby ste platili 100 percent z vlastného vrecka, budete platiť 25 percent z ceny za kryté generické a značkové lieky, kým sa nachádzate v medzere pokrytia.
Odpočítateľné
Odpočítateľná položka je suma, ktorú musíte zaplatiť z vlastného vrecka za službu predtým, ako váš program Medicare uhradí všetky náklady. V roku 2020 je odpočítateľná položka Medicare časť B 198 dolárov.
Za zdravotnícke služby teda zaplatíte prvých 198 dolárov z vlastného vrecka. Potom sa začne platiť váš plán Medicare.
Donutová diera
Šiška je ďalší termín používaný na popis rozdielu v pokrytí medzi platobným limitom časti D a maximálnou platbou pre daný rok.
Odolné lekárske vybavenie (DME)
DME obsahuje zdravotnícky materiál, ktorý by ste mohli potrebovať vo svojej domácnosti na zvládnutie stavu. DME zahŕňa veci ako domáce kyslíkové nádrže a spotrebný materiál alebo pomôcky na mobilitu, ako sú chodítka. Váš plán Medicare časť B sa týka DME, ktoré pre vás objednal lekár schválený spoločnosťou Medicare.
Konečné štádium ochorenia obličiek (ESRD)
ESRD je posledným štádiom ochorenia obličiek, ktoré sa tiež nazýva ochorenie obličiek. Obličky ľudí s ESRD už nefungujú. Potrebujú dialýzu alebo transplantáciu obličky.
Ak máte ESRD, môžete dostávať Medicare bez dvojročnej čakacej doby, aj keď máte menej ako 65 rokov.
Extra pomoc
Extra Help je program Medicare, ktorý pomáha účastníkom pokryť náklady na Medicare Part D. Programy Extra Help sú založené na vašom príjme a môžu vám pomôcť s poistením alebo s poistným.
Receptúra
Receptúra je zoznam liekov, ktoré pokrýva konkrétny plán časti D. Ak užívate liek, ktorý nie je v receptúre vášho plánu, budete musieť buď platiť z vlastného vrecka, alebo požiadať lekára, aby predpísal podobný liek, ktorý váš plán zahŕňa.
Všeobecné obdobie zápisu
Môžete sa zaregistrovať v pôvodnom Medicare (časti A a B) každý rok od 1. januára do 31. marca. Toto sa označuje ako všeobecné obdobie registrácie. Ak chcete použiť toto okno, musíte mať nárok na Medicare, ale ešte nemáte pokrytie.
Plány organizácie pre zdravotnú starostlivosť (HMO)
Plány Medicare Advantage (časť C) môžu byť ponúkané v niekoľkých rôznych formátoch, v závislosti od vašej polohy. HMO sú populárnym typom plánu výhod. S HMO ste povinní používať nastavenú sieť poskytovateľov a zariadení zdravotnej starostlivosti, ak chcete, aby váš plán Medicare kryl náklady. Možno budete musieť zvoliť primárneho lekára a dostať od neho odporúčania, ak chcete navštíviť špecialistov.
Suma mesačnej úpravy súvisiacej s príjmom (IRMAA)
Príjemcovia programu Medicare, ktorí zarobia viac ako 87 000 dolárov, zaplatia viac ako štandardné mesačné prémie 144,60 dolárov v časti B. Táto zvýšená prémia sa nazýva IRMAA. Čím vyšší je váš príjem, tým vyššia bude vaša IRMAA, a to až do výšky 491,60 dolárov.
Počiatočné obdobie registrácie
Počiatočné obdobie registrácie je 7-mesačné obdobie, ktoré začína 3 mesiace pred mesiacom vašich 65. narodenín. To je, keď sa prvýkrát môžete zaregistrovať do služby Medicare. Obdobie registrácie končí 3 mesiace po mesiaci vašich narodenín.
Napríklad ak v auguste 2020 dovŕšite 65 rokov, počiatočné obdobie registrácie bude trvať od mája 2020 do novembra 2020.
Pokuta za neskorý zápis
Ak sa nezapíšete do časti B, keď prvýkrát získate nárok na Medicare, možno budete musieť pri registrácii zaplatiť pokutu za oneskorenie registrácie.
Spravidla zaplatíte ďalších 10 percent za každý rok, keď ste neboli zaregistrovaní. Výška pokuty sa pripočíta k vašej mesačnej platbe poistného.
Ak máte nárok na špeciálne obdobie registrácie, nebudete platiť pokutu za oneskorenie registrácie.
Medicaid
Medicaid je program zdravotného poistenia určený pre jednotlivcov s obmedzenými príjmami. Programy Medicaid sú spravované každým štátom, takže pravidlá a presné podrobnosti programu sa môžu líšiť.
Ak máte nárok na Medicaid, môžete ho použiť spolu s Medicare a znížiť alebo vylúčiť svoje hotové výdavky.
Výhoda Medicare (časť C)
Plány Medicare Advantage sa tiež nazývajú plány Medicare časť C. Ponúkajú ich súkromné spoločnosti, ktoré uzavreli zmluvu so spoločnosťou Medicare.
Výhodné plány nahradia pôvodné Medicare (časť A a časť B). Všetky plány Medicare Advantage musia pokrývať všetko, čo pokrývajú časti A a B. Mnoho plánov navyše poskytuje ďalšie pokrytie napríklad zubnou starostlivosťou, zrakovými službami alebo liekmi.
Plány Medicare Advantage majú svoje vlastné poistné, odpočítateľné položky a ďalšie hotové náklady.
Suma schválená spoločnosťou Medicare
Medicare stanovila ceny, ktoré bude platiť za zdravotnícke služby. Táto stanovená cena sa nazýva suma schválená Medicare. Všetky zdravotnícke zariadenia, ktoré akceptujú Medicare, sa zaviazali účtovať tieto schválené sumy za služby.
Medicare časť A
Medicare Part A je nemocničné poistenie. Pokrýva vaše pobyty v nemocnici, ako aj pobyty v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Môžete tiež získať nejaké krytie pre domáce zdravie alebo hospicovú starostlivosť.
Medicare časť B
Medicare Part B je zdravotné poistenie. Zahŕňa napríklad návštevy lekára, špecialistu, duševné zdravie a trvanlivé lekárske vybavenie. Časť B sa týka aj urgentnej starostlivosti a návštev na pohotovosti.
Časť C Medicare
Medicare Advantage sa niekedy označuje ako Medicare časť C. Tieto dva výrazy označujú rovnaký program. Plán časti C je teda plánom výhod.
Medicare, časť D
Medicare Part D je samostatné pokrytie liekov na predpis. Medicare, časti A a B, ponúkajú iba obmedzené pokrytie liekom na predpis pre ambulantných lekárov, takže niektorí príjemcovia sa rozhodli zakúpiť si ďalšie krytie pomocou plánu časti D. Váš plán časti D bude mať samostatnú prémiu.
Sporiace účty Medicare
Sporiaci účet Medicare (MSA) je typom plánu Medicare Advantage s vysokou odpočítateľnou hodnotou a pripojeným sporiacim účtom. MSA plánuje vložiť peniaze na sporiaci účet, ktoré môžu byť použité na úhradu vašich liečebných nákladov skôr, ako si splníte odpočítateľnú položku.
Plány Medigap
Plány Medigap sú plány doplnkov, ktoré vám pomôžu zaplatiť hotové náklady pôvodného Medicare. Existuje 10 rôznych plánov Medigap.
Tieto plány ponúkajú spoločnosti, ktoré uzavreli zmluvu so spoločnosťou Medicare. Vaše náklady na Medigap sa môžu líšiť v závislosti od vášho stavu.
Otvorené obdobie registrácie
Otvorené obdobia registrácie sa vyskytujú každý rok v stanovenom čase, od 15. októbra do 7. decembra. Počas otvoreného okna registrácie sa môžete zaregistrovať na program Advantage, kúpiť Medigap a ďalšie.
Pôvodná registrácia
Pôvodným obdobím registrácie je prvá registrácia v službe Medicare. Toto je často počas počiatočného obdobia registrácie, v sedemmesačnom okne okolo vašich 65. narodenín. Ak máte menej ako 65 rokov, môžu to byť aj 2 roky potom, čo začnete dostávať dávky v invalidite pre sociálne zabezpečenie.
Pôvodná Medicare
Časti A a B Medicare sa často označujú ako originálne Medicare alebo tradičné Medicare. Original Medicare nezahŕňa plány časti C (plány Advantage), časti D ani Medigap.
Z vlastného vrecka
Vaše hotové náklady sú sumy, ktoré platíte za zdravotnú starostlivosť. Môžu zahŕňať vaše odpočítateľné čiastky, spoluúčasti a sumy splátky.
Maximálne z vrecka
Maximálne vreckové je maximálna suma peňazí, ktorú zaplatíte za schválené zdravotnícke služby v konkrétnom roku. Po dosiahnutí tejto sumy si spoločnosť Medicare vyzdvihne všetky náklady na tieto schválené služby.
Do vreckového maxima patria sumy spoluúčasti a spolupoistenia. Majú ich iba plány Medicare Advantage (časť C). Každý program Medicare Advantage môže nastaviť túto sumu, takže sa môže líšiť. V roku 2020 nemôže vreckové maximum presiahnuť 6 700 dolárov ročne.
Zúčastnený poskytovateľ
Zúčastnený poskytovateľ je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý uzavrie so spoločnosťou Medicare zmluvu o poskytnutí služby alebo ktorý je súčasťou siete pre plán HMO alebo PPO. Zúčastnení poskytovatelia súhlasili s prijatím sumy schválenej Medicare za služby a s liečením príjemcov Medicare.
Plány preferovanej organizácie poskytovateľa (PPO)
PPO sú ďalším populárnym typom plánu Medicare Advantage. Rovnako ako HMO, aj PPO pracujú so stanovenou sieťou poskytovateľov. S PPO však môžete ísť mimo svoju sieť, ak ste ochotní zaplatiť vyššie sumy spoluúčasti alebo spolupoistenia.
Prémiové
Poistné je mesačná suma, ktorú platíte za poistné krytie. Pretože väčšina ľudí neplatí nijakú prémiu za Medicare časť A, zvyčajne budete platiť prémiu iba za časť B, ak máte originálnu Medicare. Prémia za časť B v roku 2020 je 144,60 dolárov.
Plány Medicare Advantage, plány časti D a plány Medigap predávajú súkromné poisťovacie spoločnosti. Tieto môžu účtovať rôzne prémie v závislosti od spoločnosti alebo plánu, ktorý si vyberiete.
Poskytovateľ primárnej starostlivosti (PCP)
Váš PCP je lekár, ktorý vás navštívi pri rutinnej a preventívnej starostlivosti, ako napríklad pri ročných fyzických výkonoch. Podľa niektorých plánov Medicare Advantage HMO budete musieť pracovať so sieťovým PCP. A ak potrebujete špecializovanú starostlivosť, váš PCP bude musieť predložiť odporúčanie pre váš plán na pokrytie tejto starostlivosti.
Plány súkromných poplatkov za služby (PFFS)
Plán PFFS je menej častým typom plánu Medicare Advantage, ktorý nemá sieť alebo nevyžaduje, aby ste mali primárneho lekára. Namiesto toho zaplatíte stanovenú sumu za každú službu, ktorú dostanete od ľubovoľného zariadenia schváleného spoločnosťou Medicare.
Plány zvláštnych potrieb (SNP)
Niektoré spoločnosti ponúkajú plány Medicare Advantage známe ako SNP. SNP je určený pre príjemcov so špeciálnymi finančnými alebo zdravotnými potrebami.
Môžete napríklad vidieť SNP konkrétne pre:
- ľudia, ktorí žijú v opatrovateľských zariadeniach
- ľudia s obmedzenými príjmami
- ľudia liečiaci chronické ochorenie, ako je cukrovka
Špeciálne obdobie registrácie (SEP)
SEP je okno, ktoré vám umožňuje zaregistrovať sa v Medicare mimo počiatočných alebo všeobecných časových rámcov registrácie. K SEP dochádza, keď máte zásadnú zmenu života, napríklad prechod do novej oblasti pokrytia alebo odchod z práce, ktorá vám poskytovala zdravotné poistenie.
Po zmene alebo životnej udalosti budete mať osemmesačné okno na prihlásenie do Medicare. Ak sa zaregistrujete v tomto období, nebudete platiť pokutu za oneskorenie registrácie.
Správa sociálneho zabezpečenia (SSA)
Správa sociálneho zabezpečenia (SSS) je federálna agentúra, ktorá dohliada na dávky v dôchodku a v invalidite. Ak získate výhody SSA, môžete získať Medicare časť A bez prémií. Ak dostávate dávky v zdravotnom postihnutí dva roky, budete automaticky zaregistrovaní v Medicare, aj keď máte menej ako 65 rokov.
Dvojročné čakacie obdobie
Medicare môžete získať, ak máte menej ako 65 rokov a máte chronické postihnutie. Pred začatím poistenia Medicare musíte mať nárok na invalidný príjem zo sociálneho zabezpečenia a dostávať ho 2 roky. Toto sa nazýva dvojročné čakacie obdobie.
Je dôležité poznamenať, že toto dvojročné čakacie obdobie neplatí pre ľudí s ESRD alebo ALS.
Pracovné kredity
Pracovné kredity určujú vašu oprávnenosť na dávky sociálneho zabezpečenia a na prémiovú časť A. Získate pracovné kredity vo výške 4 ročne - a na získanie prémiových bezplatných častí A alebo SSA všeobecne potrebujete 40 kreditov. Mladší pracovníci so zdravotným postihnutím môžu získať kvalifikáciu s menším počtom kreditov.
-ask-for-help.jpg)
