- Ak nesúhlasíte s pokutou, doplatkom alebo rozhodnutím nepokrývajúcim vašu starostlivosť Medicare, máte právo na odvolanie.
- Pôvodné plány Medicare (časť A a B), Medicare Advantage (časť C) a Medicare časť D majú rôzne stupne príťažlivosti.
- Oznámenia z Medicare by vás mali informovať o termínoch a dokumentoch, ktoré sa na váš prípad vzťahujú.
- Pomoc s podaním odvolania môžete získať od svojho lekára, členov rodiny, právnikov alebo obhajcov.
Ako príjemca pomoci Medicare máte určité práva. Jedným z nich je právo odvolať sa proti rozhodnutiu Medicare, ktoré si myslíte, že je nespravodlivé alebo ohrozí vaše zdravie.
Proces odvolania proti Medicare má niekoľko úrovní. Aj keď tento proces môže chvíľu trvať, poskytuje niekoľko príležitostí na vysvetlenie vašej pozície a poskytnutie dokumentov na zabezpečenie vašej žiadosti.
V tomto článku sa pozrieme na proces odvolania, kroky na podanie odvolania a tipy, ako odvolanie získať.
Kedy by som musel podať odvolanie na Medicare?
Medicare rozhodne, ktoré služby, lieky a vybavenie sú kryté. Možno však nebudete vždy súhlasiť s rozhodnutiami Medicare.
Ak spoločnosť Medicare odmietne pokryť starostlivosť, lieky alebo vybavenie, ktoré vy a váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti považujete z lekárskeho hľadiska za potrebné, môžete podať odvolanie.
Môžete tiež podať odvolanie, ak sa spoločnosť Medicare rozhodne účtovať vám pokutu za neskorú registráciu alebo príplatok za prémiu.
Môžete dostať formulár s názvom Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Tento formulár zvyčajne pochádza od vášho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a dáva vám vedieť, že vy - nie Medicare - ste zodpovední za platbu za službu alebo vybavenie.
Toto oznámenie môže mať iný názov v závislosti od typu poskytovateľa, od ktorého pochádza.
Spoločnosť Medicare vám niekedy môže dať vedieť, že popiera pokrytie služieb, liekov alebo vybavenia po tom, ako túto službu, lieky alebo vybavenie dostanete.
V takom prípade dostanete súhrnné oznámenie Medicare, ktoré vás bude informovať, že Medicare úplne nepokrýval výhody, ktoré ste dostali.
Okrem toho, že vám Medicare povie, že nebude pokrývať alebo nepokrýva vaše služby, mali by vysvetľovať dôvody rozhodnutia Medicare. Mali by ste tiež dostať pokyny, ako sa proti rozhodnutiu odvolať, ak s ním nesúhlasíte alebo si myslíte, že došlo k chybe.
Ako vyzerá odvolací proces proti Medicare?
Ak nesúhlasíte s odhodlaním Medicare, máte viac šancí na vyriešenie konfliktu. Podľa pôvodného Medicare existuje päť úrovní odvolania na služby a váš nárok si môže vypočuť a posúdiť niekoľko rôznych nezávislých organizácií.
Tu sú úrovne odvolacieho procesu:
- Úroveň 1. Vaše odvolanie kontroluje administratívny dodávateľ Medicare.
- Úroveň 2. Vaše odvolanie kontroluje kvalifikovaný nezávislý dodávateľ.
- Úroveň 3. Vaše odvolanie posudzuje Úrad pre vypočutia a odvolania Medicare.
- Úroveň 4. Vaše odvolanie posudzuje odvolacia rada Medicare.
- Úroveň 5. Vaše odvolanie posudzuje federálny okresný súd.
Ako vidíte, ak vaše odvolanie nebude úspešné po prvýkrát, môžete pokračovať na ďalšie úrovne. Môže to však vyžadovať trpezlivosť a vytrvalosť. Dobrá správa je, že ak prejdete na tretiu úroveň odvolania, máte oveľa väčšiu šancu na úspech.
Na každej úrovni rozhodovania dostanete pokyny, ako postupovať na ďalšiu úroveň odvolania, ak nesúhlasíte s posledným rozhodnutím. Pokyny budú obsahovať informácie o tom, kde, kedy a ako prejsť na ďalšiu úroveň odvolania.
Aké sú kroky na podanie odvolania pre pôvodnú Medicare?
Keď dostanete oznámenie, že Medicare časť A alebo Medicare časť B nezaplatí alebo nezaplatí za niečo, čo potrebujete, môžete začať proces odvolania.
Ďalej vás prevedieme jednotlivými krokmi procesu.
Krok 1
Podajte písomnú žiadosť so žiadosťou, aby spoločnosť Medicare prehodnotila svoje rozhodnutie.
Môžete to urobiť listom alebo vyplnením formulára Žiadosť o opätovné určenie u správneho dodávateľa spoločnosti Medicare vo vašej oblasti. Adresa by mala byť uvedená v súhrnnom oznámení Medicare.
Ak posielate list, do svojej žiadosti uveďte tieto informácie:
- vaše meno a adresu
- vaše číslo Medicare (ako je uvedené na karte Medicare)
- položky, za ktoré chcete zaplatiť, a dátum, kedy ste službu alebo položku dostali
- meno vášho zástupcu, ak vám niekto pomáha vybaviť vašu žiadosť
- podrobné vysvetlenie, prečo by spoločnosť Medicare mala platiť za službu, lieky alebo položku
Krok 2
Odpoveď by ste mali dostať prostredníctvom oznámenia o opätovnom určení Medicare do 60 dní.
Ak administratívny dodávateľ Medicare vašu žiadosť zamietne, môžete postúpiť na ďalšiu úroveň odvolania. Vo vašom oznámení o opätovnom určení bude uvedený zoznam pokynov na podanie tohto odvolania.
Krok 3
Tretie odvolanie môžete podať u kvalifikovaného nezávislého dodávateľa vo vašej oblasti. Musíte tak urobiť do 180 dní od dátumu uvedeného v oznámení o opätovnom určení.
V prípade potreby aktualizujte všetky lekárske záznamy a pošlite písomne svoju žiadosť o prehodnotenie. Môžete použiť formulár žiadosti o opätovné posúdenie Medicare alebo poslať list na adresu uvedenú vo vašom oznámení o opätovnom určení Medicare.
Krok 4
Od kvalifikovaného nezávislého dodávateľa by ste mali dostať odpoveď do 60 dní. Ak sa nerozhodli vo váš prospech, môžete požiadať o vypočutie pred správnym sudcom alebo zástupcom advokáta v kancelárii Medicare Hearings and Appeals.
Ak vám kvalifikovaný nezávislý dodávateľ nevráti rozhodnutie v rámci 60-dňovej lehoty, môžete svoju žiadosť postúpiť na Úrad pre vypočutia a odvolania Medicare.
V takom prípade by ste mali dostať oznámenie od kvalifikovaného nezávislého dodávateľa, ktoré vás informuje, že o vašom odvolaní nebude v stanovenej lehote rozhodnuté.
Krok 5
Úrad pre vypočutia a odvolania Medicare by mal vydať rozhodnutie do 90 až 180 dní. Ak s rozhodnutím nesúhlasíte, môžete požiadať o preskúmanie odvolacou radou Medicare.
Budete musieť podať žiadosť písomne alebo odoslať žiadosť o preskúmanie rozhodnutia sudcu správneho práva (ALJ) do 60 dní od rozhodnutia Úradu pre vyšetrovania a odvolania Medicare.
Odvolanie môžete podať aj elektronicky.
Krok 6
Ak rozhodnutie odvolacej rady Medicare nie je vo váš prospech, môžete svoj prípad predložiť sudcovi federálneho okresného súdu. Suma, ktorú chcete zaplatiť spoločnosti Medicare, musí zodpovedať stanovenej sume, aby bolo možné odvolať sa na súde.
Ak vás rada informuje, že v požadovanej lehote nemôže rozhodnúť, môžete vec postúpiť federálnemu súdu.
Ak sa chcete odvolať na vyššiu úroveň, budete musieť do 60 dní od rozhodnutia rady podať žalobu na federálnom súde.
Upozorňujeme, že kedykoľvek počas odvolacieho procesu sa spoločnosť Medicare môže pokúsiť dosiahnuť dohodu s vami.
Tu je rýchly sprievodca procesom odvolania pre pôvodné tvrdenia týkajúce sa Medicare:
Aké sú kroky na podanie odvolania pre časť C a časť D?
Medicare časť C (Medicare Advantage) a Medicare časť D sú plány súkromného poistenia. Keď ste sa zaregistrovali do týchto plánov, mali by ste dostať sprievodcu, ktorý vás informuje o vašich právach a odvolacom procese.
Môžete sa obrátiť na tohto sprievodcu alebo sa porozprávať so správcom plánu, kde získate ďalšie informácie o tom, ako postupovať v procese odvolania pre váš konkrétny plán.
Tu je prehľad toho, ako odvolací proces vyzerá pre Medicare Advantage a časť D:
Ako podám rýchle odvolanie?
Ak vám dlhší odvolací proces poškodí vaše zdravie, môžete požiadať o urýchlené (urýchlené) odvolanie. Prejdeme si dva bežné scenáre, keď bude možno potrebné podať rýchle odvolanie.
Ak sa tvoja starostlivosť končí
Ak ste dostali oznámenie, že nemocnica, kvalifikované ošetrovateľské zariadenie, agentúra domáceho zdravia, rehabilitačné zariadenie alebo hospicové zariadenie skončia s vašou starostlivosťou, máte právo na rýchlejší proces odvolania.
Federálna vláda vyžaduje, aby vás nemocnice a ďalšie ústavné zdravotnícke zariadenia informovali skôr, ako vaše služby skončia.
Hneď ako dostanete oznámenie, že vás prepustili, obráťte sa na organizáciu pre zlepšenie kvality starostlivosti o príjemcov a rodinu (BFCC-QIO). Kontaktné informácie a pokyny na podanie odvolania sú uvedené v oznámení.
Ak sa liečite v nemocnici, musíte požiadať o rýchle odvolanie do dátumu, keď máte byť prepustení.
Keď bude kvalifikovaný nezávislý dodávateľ informovaný, že sa chcete odvolať proti rozhodnutiu o ukončení starostlivosti, skontroluje vaše okolnosti a urobí rozhodnutie, zvyčajne do 24 hodín. Ak kvalifikovaný nezávislý dodávateľ nerozhodne vo váš prospech, nebude vám účtovaný ďalší deň v objekte.
Proti odmietnutiu sa môžete odvolať, musíte však podať odvolanie do 12:00 hod. nasledujúci deň po prijatí rozhodnutia.
Ak sa vaša starostlivosť znižuje
Ak sa liečite v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení alebo v domácej zdravotníckej agentúre, zariadenie vás môže upozorniť, že Medicare nebude platiť za časť vašej starostlivosti, a plánuje znížiť vaše služby.
Ak sa to stane, dostanete jednu z nasledujúcich možností:
- upozornenie príjemcu vopred na kvalifikované ošetrovateľské zariadenie
- oznámenie príjemcu vopred o domácom zdraví
- Oznámenie o neplatení nápojov Medicare
Ak máte program Medicare Advantage, budete sa musieť obrátiť na tento plán a postupovať podľa pokynov na rýchle podanie odvolania.
Ak máte originálny Medicare, máte tri možnosti:
- Požiadajte o „fakturáciu na požiadanie“. To je miesto, kde budete naďalej dostávať starostlivosť, kým poskytovateľ zdravotnej starostlivosti neuhradí náklady spoločnosti Medicare a Medicare odmietne krytie. Ak Medicare nebude pokrývať vašu starostlivosť, môžete začať s odvolacím procesom.
- Plaťte za svoju nepretržitú starostlivosť z vlastného vrecka.
- Ukončite starostlivosť od svojho súčasného poskytovateľa a vyhľadajte iného poskytovateľa, ktorý vás ošetrí.
Domáca zdravotná agentúra môže zamietnuť vašu žiadosť o fakturáciu na požiadanie, ak:
- Váš lekár si myslí, že už nepotrebujete starostlivosť.
- Nemajú dostatok personálu na to, aby mohli pokračovať v liečbe.
- Nie je bezpečné, aby ste sa s ním liečili doma.
Aké sú najlepšie tipy na získanie môjho odvolania?
Ak sa domnievate, že vám bol nespravodlivo odmietnutý prístup k zdravotnej starostlivosti, ktorú potrebujete, mali by ste využiť svoje právo na odvolanie. Ak chcete zvýšiť svoju šancu na úspech, možno budete chcieť vyskúšať nasledujúce tipy:
- Pozorne si prečítajte listy o odmietnutí. Každý list o odmietnutí by mal vysvetľovať dôvody, prečo spoločnosť Medicare alebo odvolacia komisia zamietli váš nárok. Ak nerozumiete listu alebo dôvodom, zavolajte na 800-MEDICARE (800-633-4227) a požiadajte o vysvetlenie. Zamietacie listy obsahujú aj pokyny, ako podať odvolanie.
- Požiadajte svojich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o pomoc s prípravou vášho odvolania. Môžete požiadať svojho lekára alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, aby vám vysvetlili váš stav, okolnosti alebo potreby listom, ktorý môžete odoslať spolu s odvolaním. Môžete tiež požiadať svojich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby vám poskytli akúkoľvek podpornú dokumentáciu, ktorá podporuje váš nárok.
- Ak potrebujete pomoc, zvážte vymenovanie zástupcu. Advokát, priateľ, lekár, právnik alebo člen rodiny vám môže pomôcť pri vybavovaní vášho odvolania. Ak potrebujete pomoc s prípravou odvolania Medicare, budete musieť vyplniť formulár vymenovania zástupcu. Ak komunikujete so spoločnosťou Medicare písomne, uveďte svojho zástupcu v liste alebo e-mailom.
- Vedzte, že si môžete najať právne zastúpenie. Ak váš prípad presahuje počiatočné odvolanie, môže byť dobrým nápadom spolupracovať s právnikom, ktorý rozumie odvolaciemu procesu spoločnosti Medicare, aby boli vaše záujmy správne zastúpené.
- Ak posielate dokumenty poštou, pošlite ich doporučenou poštou. Môžete požiadať o spätné potvrdenie, aby ste mali záznam o tom, kedy spoločnosť Medicare prijala vaše odvolanie.
- Nikdy neposielajte Medicare svoju jedinú kópiu dokumentu. Uchovajte si kópie všetkých dôležitých dokumentov pre svoju potrebu.
- Evidujte všetky interakcie. Ak hovoríte so zástupcom spoločnosti Medicare, zdokumentujte si dátum, čas a informácie prijaté počas hovoru pre svoju potrebu.
- Vytvorte kalendár alebo časovú os. Pretože každá fáza odvolacieho procesu má svoje vlastné konečné termíny, môže pomôcť sledovať každú z nich v kalendári. Ak nestihnete termín, môže byť vaše odvolanie zamietnuté alebo zamietnuté. Ak existuje dobrý dôvod na predĺženie termínu, môžete požiadať o predĺženie z dobrého dôvodu.
- Sledujte svoj pokrok. Ak je vaše odvolanie pred Úradom pre vypočutia a odvolania Medicare, jeho stav si môžete skontrolovať tu.
- Nevzdávaj to. Odvolania týkajúce sa Medicare si vyžadujú čas a trpezlivosť. Väčšina ľudí sa prestane snažiť po prvom odmietnutí.
Ak máte otázky alebo potrebujete pomoc s odvolaním na Medicare, môžete sa obrátiť na svoj Štátny program pomoci v zdravotnom poistení a požiadať o nezaujaté rady. Táto služba je bezplatná a poskytujú ju vyškolení miestni dobrovoľníci.
Jedlo so sebou
Pokiaľ ide o Medicare, máte práva a ochranu. Ak nesúhlasíte s rozhodnutím pôvodného Medicare, s vašim plánom Medicare Advantage alebo s liekovým plánom Medicare Part D na predpis, môžete sa odvolať.
Plány Medicare majú päť úrovní odvolaní, od jednoduchej žiadosti až po prehodnotenie až po žalobu na federálnom súde.
Musíte dôsledne dodržiavať termíny a pokyny na odvolanie uvedené v každom prijatom oznámení. Ak zmeškáte termíny alebo nedodáte dokumentáciu na zálohovanie svojej žiadosti, môže byť vaša žiadosť zamietnutá alebo zamietnutá.
Máte povolenie menovať zástupcu, ktorý vám pomôže podať a spravovať vaše odvolania.Zvážte žiadosť o pomoc, najmä ak vám zdravotný stav neumožňuje venovať dostatok času odvolaciemu procesu.
Podanie odvolania Medicare môže byť časovo náročné a rozhodnutia môžu niekedy trvať mesiace. Nakoniec proces odvolania pomáha chrániť vaše práva a zaisťuje vám starostlivosť, ktorú vy a vaši poskytovatelia zdravotnej starostlivosti považujete za potrebnú.
