V tomto okamihu by nemalo byť prekvapujúce, keď sa dozviete o rasových rozdieloch a nerovnostiach v rámci amerického systému zdravotnej starostlivosti. Starostlivosť o cukrovku nie je výnimkou.
Výskum už dlho ukázal dôkazy o rasových a etnických rozdieloch v starostlivosti o cukrovku a nová kniha dokonca sleduje, ako predsudky historicky viedli vedcov a lekárov k posilneniu stereotypov.
Farební ľudia v diabetickej komunite určite nepotrebujú, aby sa Mesiac čiernej histórie zameral na to, aby im hovorili o realite toho, čo vždy zažili.
Teraz však skupina kliník po celej krajine pod vedením bostonskej neziskovej burzy T1D skúma, ako sa tieto nerovnosti prejavujú, a podniká skutočné kroky na uskutočnenie zmien.
Ich prácu z veľkej časti podporuje to, čo sa teraz deje s pandémiou, ktorá spôsobila prechod na veľkú závislosť od telehealthu.
Prvý svojho druhu výskum
Burza T1D Exchange zverejnila 7. januára 2021 prvotriednu štúdiu.
Štúdia sa uskutočnila na 52 miestach v Spojených štátoch, ktoré sú súčasťou klinickej siete T1D Exchange, a sledovala sa skutočnosť, či hispánski a čierni Američania s cukrovkou 1. typu (T1D), ktorí mali pozitívny test na COVID-19, mali vyššiu mieru diabetickej ketoacidózy (DKA). ) v porovnaní s nehispánskymi bielymi pacientmi. Výsledky preukázali jasný dôkaz rasových rozdielov.
„Táto štúdia je prvým systematickým vyšetrením rasovo-etnických rozdielov u ľudí s infekciou T1D a COVID-19 s použitím rôznorodej kohorty s rovnakým zastúpením čiernej aj hispánskej skupiny. Naše objavy ukazujú, že pacienti čiernej pleti s COVID-19 a T1D majú ďalšie riziko DKA nad rámec rizika, ktoré im už bolo spôsobené dlhodobým diabetom alebo menšinovým stavom, “uviedli autori.
Výskum zahŕňal 180 pacientov s T1D v období od apríla do augusta 2020 a výsledky ukázali, že u čiernych amerických pacientov s T1D bola po úprave podľa zdravotného poistenia a ďalších faktorov 4-krát vyššia pravdepodobnosť výskytu DKA a ťažkého COVID-19 ako u bielych pacientov. U hispánskych pacientov s T1D bolo toto riziko dvakrát vyššie ako to, čo sa pozorovalo u bielych pacientov.
„Naše objavy znepokojujúcich a významných nerovností si vyžadujú urgentné a cielené intervencie,“ uviedol hlavný autor štúdie Dr. Osagie Ebekozien, ktorý je viceprezidentom pre zlepšovanie kvality a zdravie populácie na burze T1D.
„Naliehavý prechod na diaľkové liečenie cukrovky počas pandémie COVID-19 môže prehĺbiť dlhodobé nerovnosti, pretože niektorí zraniteľní pacienti nemusia mať prístup k technologickým zariadeniam potrebným na efektívnu diaľkovú správu,“ uviedol.
Ebekozien a ďalší zainteresovaní vedci poukazujú na to, že tieto problémy idú nad rámec COVID-19.
"Nie je prekvapením, že tieto rozdiely a nerovnosti existujú a že sú tak zakorenené v našom systéme zdravotnej starostlivosti a spoločnosti," uviedla Ebekozien. „Niektorých ľudí môže prekvapiť veľkosť a hĺbka nerovností, aby videli, aké šokujúco sa môžu tieto výsledky líšiť. Obrovská časť našej spoločnosti zostáva pozadu a veľa z nás to nechce vidieť. Musíme vyriešiť tieto nerovnosti, ktoré existujú. “
Riešenie rozdielov v cukrovke
T1D Exchange sa zaoberá praktickými spôsobmi, ako je možné tieto medzery zmenšiť mimo nemocničného a zdravotníckeho prostredia.
Ebekozien uviedol, že okrem rozšírenia prístupu k nepretržitému monitorovaniu glukózy (CGM) v marginalizovaných komunitách (aby mohli získať lepší obraz o tom, čo pri ich liečbe cukrovky funguje alebo nie), vyniká niekoľko hlavných myšlienok.
Školenie o zaujatosti pre zdravotníckych pracovníkov
Jednou z nich je začať vyžadovať implicitné školenie o zaujatosti pre zdravotníckych pracovníkov (HCP). To sa stalo diskutovanou témou v roku 2020 a niekoľko štátov (napríklad Connecticut a Michigan) prešlo k implementácii tohto typu školení pre štátnych zamestnancov a zdravotníckych pracovníkov - najmä v nemocniciach, kde sa ukázalo, že pacienti s COVID-19 odrážajú nepriaznivé účinky zaujatosti.
"Musíme akceptovať, že ide o narušený nerovný systém s rôznymi výsledkami a skúsenosťami, a to kvôli rasovej alebo etnickej príslušnosti pacienta," uviedla Ebekozien. „Nemyslím si, že poskytovatelia idú do miestnosti s tým, že budú s niekým zaobchádzať inak, ale toľko z toho je zakorenené a deje sa to z mnohých dôvodov.“
Základným odporúčaním je, aby klinickí lekári preskúmali údaje vlastnej praxe s cieľom posúdiť, ako interagujú s pacientmi, predpisujú lieky a odporúčajú prístroje: Dostávajú bieli pacienti pravidelne viac ako pacientov farebných?
"Aj keď sa na seba pozerajú ako na fér, čísla a trendy v údajoch o predpisoch môžu ukázať niečo iné, a to môže byť šok," uviedla Ebekozien. "Musíme sa vzdialiť od emócií, ktoré prichádzajú s touto témou, pozerať sa na čísla a výsledky - ako každá výskumná štúdia."
Sledovanie kvality na diabetologických klinikách
Už nejaký čas sa odborníci dohodli, že pre kliniky praktizujúce starostlivosť o cukrovku by sa mala vyvinúť spolupráca na zlepšovaní, ktorá im pomôže lepšie rozpoznať zaujatosť v bezvedomí na mieste a efektívnejšie slúžiť svojim pacientom.
Na splnenie tejto potreby začala spoločnosť T1D Exchange už v roku 2016 vyvíjať svoju spoločnosť T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC). V súčasnosti zahŕňa asi tri desiatky endokrinológov na 25 klinikách po celých Spojených štátoch. Pracujú na rozšírení, aby rozšírili vplyv na viac ako iba 45 000 PWD, ktoré sú v súčasnosti zahrnuté v zúčastnených klinikách.
QIC sa zameriava na dve veci: vzdelávacie konferencie, ktoré učia odborníkov medziklinickými osvedčenými postupmi pri znižovaní nerovností v zaobchádzaní s pacientmi, a porovnávanie údajov, ktoré pomáha členským klinikám pochopiť, kde sú, a stanovuje ciele pre zlepšenie.
Na umožnenie tohto porovnávania členské kliniky zdieľajú údaje o klinických skúškach na zabezpečenom serveri vrátane PSČ, výsledkov, rasy a etnického pôvodu. Predkladajú svoje vlastné údaje založené na populáciách svojich pacientov a potom QIC tieto údaje kolektívne analyzuje, aby identifikovala medzery v inštitúciách. Potom zdieľajú túto spätnú väzbu so skupinou, aby mohli pracovať s trénermi a odborníkmi na výmenu T1D na zlepšovaní poskytovania starostlivosti.
"Robíme veľa praktických prác, aby sme pomohli lekárom získať informácie o tom, kde v týchto otázkach začať," uviedla Ebekozien.
„Skúšame to v niektorých centrách kvôli rôznym iniciatívam a perspektívam, ako je použitie pumpy a prístup CGM. Veľmi sa zameriavame na nerovnosti. “
Už to pomáha, povedala Ebekozien.
Napríklad štúdia zverejnená v júni 2020 ukazuje, že päť zúčastnených kliník QIC zaviedlo cykly na testovanie a rozšírenie používania inzulínovej pumpy u pacientov všetkých vekových skupín vo veku od 12 do 26 rokov. Tri z piatich zaznamenali podstatné zlepšenie, ktoré sa v rozmedzí od 6 do 17 percent a obrovské 10-percentné zlepšenie zlepšilo pri používaní inzulínovej pumpy na klinikách QIC v priebehu 20 mesiacov. To zahŕňalo aj rozmanitejšie a inkluzívnejšie prijatie technológií.
Desať krokov k zlepšeniu
Okrem toho T1D Exchange stojí na čele 10-krokového rámca pre kliniky zameraného na riešenie rasových nerovností. Kroky sú tieto:
- Skontrolujte základné údaje programu / projektu týkajúce sa existujúcich rozdielov. Toto je referenčný krok.
- Vybudujte spravodlivý projektový tím vrátane pacientov s prežitými skúsenosťami. Namiesto prieskumov alebo cieľových skupín navrhujú, aby jednotlivci / rodiny, ktoré sú neprimerane ovplyvnené, boli zahrnutí ako aktívni členovia tímov QI.
- Vypracovať ciele zamerané na spravodlivosť. Napríklad zvýšiť podiel pacientov užívajúcich CGM o 20 percent a znížiť rozdiely medzi pacientmi z verejného a súkromného poistenia o 30 percent za 6 mesiacov.
- Identifikujte nespravodlivé procesy / cesty. Povzbudzujú kliniky, aby vytvorili vizuálnu mapu alebo diagram znázorňujúci, ako sa pacienti pohybujú pri liečbe v ich centrách. Toto „môže znázorňovať, ako môžu v systéme existovať nespravodlivé cesty,“ poznamenali.
- Zistite, ako socioekonomické faktory prispievajú k súčasnému výsledku. Kliniky by mali pracovať na identifikácii bežných faktorov v piatich kategóriách: ľudia, proces, miesto, produkt a zásady.
- Vymyslite možné vylepšenia. To môže zahŕňať veci ako prepracovanie existujúceho pracovného toku, pilotné vzdelávanie v kurzoch CGM a použitie nástroja na hodnotenie prekážok CGM na identifikáciu a riešenie prekážok adopcie.
- Použite rozhodovaciu maticu s spravodlivosťou ako kritérium na uprednostnenie návrhov na zlepšenie. Vytvorili maticu, ktorá porovnáva kompromisy týkajúce sa nákladov, času a zdrojov a ako jedno z kritérií špecifikuje aj „vplyv na spravodlivosť“.
- Otestujte naraz jednu malú zmenu. Každá malá zmena by sa mala merať na vplyv.
- Merajte a porovnávajte výsledky s predpoveďami, aby ste určili nespravodlivé postupy alebo dôsledky. Po každom teste zmeny by mal tím skontrolovať výsledky, či sú (a prečo) ich predpovede správne alebo nepresné a či existujú nejaké nepredvídané výsledky.
- Oslávte malé výhry a postup opakujte. „Urobiť zásadné a spravodlivé zmeny vyžaduje čas. Tento rámec zameraný na odstránenie nerovností, najmä tých, ktoré boli zosilnené pandémiou COVID-19, je iteračný a pokračuje. Nie každý test zmeny bude mať vplyv na výsledok alebo zmierni nerovnosť, ale v priebehu času bude mať každá zmena vplyv na ďalšiu, čo bude mať trvalo udržateľné účinky, “napísali autori.
Ako môžeme dosiahnuť PWD v núdzi?
Lekári a kliniky sú iba jednou časťou skladačky. Spočíva tiež v oslovení osôb so zdravotným postihnutím, ktoré v súčasnosti nedostávajú potrebnú starostlivosť o cukrovku - najmä v komunitách s nižšími príjmami alebo na vidieku, ktoré môžu zápasiť so zdravotnou gramotnosťou alebo sociálno-ekonomickými problémami.
Títo ľudia musia počuť o kanáloch, aby mohli získať pomoc. To je miesto, kde môžu pomôcť cielené povedomie a vzdelávacie iniciatívy, uviedla Ebekozienová.
Existuje už niekoľko širokých iniciatív zameraných na povedomie o DKA, ktoré vedú veľké organizácie ako JDRF a Beyond Type 1. Sledovacie údaje však ukazujú, že tieto bežné snahy sa nedostávajú k ľuďom, ktorí tieto informácie najviac potrebujú.
Burza T1D naznačuje, že nové cielené úsilie môže zahŕňať:
- nechať HCP vypracovať brožúry, ktoré sa budú rozdávať v komunitných centrách, kostoloch a obchodoch s potravinami zdôrazňujúcich nebezpečenstvo vysokej hladiny cukru v krvi
- poskytovanie informácií o prístupnosti ketónových prúžkov (na detekciu DKA) v miestnych komunitách
- poskytnutie pokynov k tomu, čo sa stane, ak niekto preskočí dávku inzulínu, ktorá sa ponúka novo diagnostikovaným PWD aj tým, ktorí majú problém s poskytnutím inzulínu alebo iných liekov na diabetes a musia si dávkovať dávky
- rozšírenie miestneho prístupu k zdravotnej starostlivosti, napríklad spôsoby plánovania schôdzok mimo bežnú pracovnú dobu pre prípad, že niekto nemôže odísť z práce počas dňa
- vytváranie a zdieľanie jasných informácií o nových nástrojoch technológie cukrovky vrátane informácií o tom, kto si môže dovoliť a používať konkrétne zariadenia, podrobností o poistnom krytí a možností, ktoré existujú pre tých, ktorí nie sú poistení
"Myslím si, že vzdelávací komponent je kľúčový," povedala Ebekozien. "Je to potrebné a musíme pokračovať v hovorení o praktických riešeniach, ktoré by pomohli pri riešení týchto rozdielov."
