Medicare a požadované referencie: Čo potrebujete vedieť

• Ak máte originálny Medicare, zvyčajne nepotrebujete odporúčanie pre špecialistov.
• Aj keď nepotrebujete odporúčanie, musíte sa uistiť, že je lekár zaregistrovaný v Medicare.
• Niektoré plány Medicare Advantage môžu vyžadovať odporúčanie.

Niekedy za účelom vyhľadania odborníka vás poisťovňa môže požiadať, aby ste si od poskytovateľa primárnej starostlivosti vyžiadali písomný príkaz (známy ako odporúčanie).

Pôvodná Medicare zvyčajne nevyžaduje odporúčanie, ale plány Medicare Advantage by mohli.

Zistite, čo potrebujete vedieť o odporúčaniach v rámci Medicare, a čo ďalšie si musíte skontrolovať predtým, ako sa objednáte k ďalšiemu lekárovi.

Vyžaduje Medicare odporúčania?

Poisťovne často požadujú, aby ste mali odporúčanie, čo je písomná objednávka od lekára primárnej starostlivosti, skôr ako zaplatia za starostlivosť špecialistu.

Aj keď Medicare spravidla nevyžaduje odporúčania, určité situácie môžu vyžadovať konkrétnu objednávku od vášho poskytovateľa primárnej starostlivosti.

Ktoré plány Medicare si vyžadujú odporúčanie?

Aplikácia Original Medicare (časti A a B) nevyžaduje odporúčanie pre odbornú starostlivosť. Ak však máte pokrytie časti A alebo časti B prostredníctvom plánu Medicare Advantage (časť C), možno budete potrebovať odporúčanie pred návštevou špecialistu.

Tu sú požiadavky na sprostredkovanie pre každú sekciu Medicare:

• Časť A Medicare. Časť A je časť Medicare, ktorá pokrýva náklady na hospitalizáciu a hospitalizáciu a ošetrenie. Ak máte Medicare časť A ako súčasť pôvodnej Medicare a nie prostredníctvom plánu Medicare Advantage, nie sú potrebné žiadne odporúčania pre odbornú starostlivosť.

• Medicare časť B. Časť B je ambulantná časť Medicare. Ak je časť B súčasťou pôvodného Medicare, nemusíte dostať odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti, aby ste vyhľadali špecialistu.

• Časť C Medicare (výhoda Medicare). Výhodné plány ponúkajú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti, ktoré pokrývajú nemocničné aj ambulantné náklady na časti A a B Medicare a ďalšie voliteľné služby. Aj keď sú tieto plány určené na to, aby vám poskytli väčší výber v lekárskej starostlivosti, často prichádzajú s ďalšími obmedzeniami. Niekoľko typov plánov Medicare Advantage vyžaduje odporúčanie pre odbornú starostlivosť alebo určité ďalšie služby.

• Medicare časť D. Časť D je časť Medicare, ktorá platí za vaše lieky na lekársky predpis. Tieto plány nie sú povinné, ale môžu pomôcť vyrovnať náklady na vaše lieky. Kryté lieky sú založené na úrovniach a ďalších pravidlách stanovených plánom a poisťovňou. Každý liek vyžaduje lekársky predpis, ale na pokrytie časti D nie sú potrebné odporúčania.

• Doplnok Medicare (Medigap). Plány Medigap boli vytvorené s cieľom pomôcť pokryť hotové náklady, ktoré by vám mohli zostať po tom, čo vaše základné pokrytie Medicare uhradí podiel vašich liečebných nákladov. Plány Medigap pokrývajú iba náklady na pôvodné Medicare, nie ďalšie alebo voliteľné služby. Sprostredkovania nie sú súčasťou Medigap.

Aké typy plánov Medicare Advantage vyžadujú odporúčanie?

Plány Medicare Advantage spravujú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti a typy plánov, ktoré ponúkajú, sa líšia.

Plány Medicare Advantage sú vo všeobecnosti rozdelené do niekoľkých typov, z ktorých každý má svoje vlastné pravidlá týkajúce sa odporúčaní. Nasleduje zoznam najbežnejších typov plánov Medicare Advantage a ich pravidiel týkajúcich sa odporúčaní:

Plány organizácie pre zdravotnú starostlivosť (HMO)

Plány HMO sú plány súkromného poistenia, ktoré zvyčajne obmedzujú, kde môžete dostať lekársku starostlivosť do určitej siete, s výnimkou pohotovostnej a urgentnej starostlivosti. Niektoré plány HMO vám môžu umožniť starostlivosť mimo vašej siete, ale tieto služby vás môžu stáť viac.

Tieto plány tiež zvyčajne vyžadujú, aby ste si vybrali lekára primárnej starostlivosti v sieti plánu a dostali od neho odporúčania pre špecializovanú starostlivosť. Väčšina plánov HMO robí niekoľko výnimiek pre štandardnejšie špeciálne služby, ako napríklad mamografy.

Plány preferovanej organizácie poskytovateľa (PPO)

Plány PPO sú podobné plánom HMO v tom, že ich ponúkajú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti a poskytujú najlepšie pokrytie, keď sa budete držať lekárov a nemocníc v rámci siete určenej týmto plánom.

Veľký rozdiel je v tom, že plány PPO nevyžadujú výber konkrétneho lekára primárnej starostlivosti a nevyžadujú odporúčanie odbornej starostlivosti.

Rovnako ako v prípade plánov HMO, budete platiť menej za to, aby ste videli špecialistov v sieti vášho plánu, ako za tých, ktorí sú mimo siete.

Plány súkromných poplatkov za služby (PFFS)

Plány PFFS sú súkromné ​​plány, ktoré vo všeobecnosti ponúkajú väčšiu flexibilitu ako niektoré iné plány Medicare Advantage. Majú tiež pevné sadzby, čo znamená, že program zaplatí za každú službu iba určitú sumu.

Je na každom lekárovi alebo poskytovateľovi, aby prijal túto sadzbu svojej kompenzácie. Nie všetci lekári však túto sadzbu akceptujú, alebo môžu akceptovať sadzbu plánu pre niektoré služby, iné nie.

Aj keď sú plány PFFS pre poskytovateľov reštriktívnejšie, pokiaľ ide o poplatky, ktoré môžu byť zaplatené, pre členov sú spravidla uvoľnenejšie. Tieto typy plánov zvyčajne nevyžadujú, aby ste si vybrali poskytovateľa primárnej starostlivosti, aby ste sa držali siete konkrétneho poskytovateľa alebo aby ste dostali odporúčania na odbornú starostlivosť - pokiaľ vaši lekári súhlasia s prijatím pevnej sadzby ponúkanej plánom.

Plány zvláštnych potrieb (SNP)

SNP sú typom plánu súkromného poistenia ponúkaného ľuďom s veľmi špecifickými chorobami alebo zdravotnými problémami. Pokrytie plánu je stanovené s cieľom uspokojiť potreby členov na základe ich konkrétneho zdravotného stavu.

Tieto plány zvyčajne vyžadujú, aby ste si vybrali lekára primárnej starostlivosti a dostali odporúčania pre každú špecializovanú starostlivosť.

Čo sa stane, ak potrebujete odporúčanie?

Ak potrebujete odporúčanie pre špecialistu, prvým krokom je návšteva lekára primárnej starostlivosti.

Ak máte chorobu alebo zdravotný stav, ktorý si vyžaduje osobitnú a presnú starostlivosť, je niekedy odporúčanie špecializovanej starostlivosti potrebné. Medzi podmienky, ktoré môžu zahŕňať odporúčania špecialistovi, patria:

• neurologické poruchy
• srdcové problémy
• rakovina

Ako získať odporúčanie, ak máte plán Medicare, ktorý ho vyžaduje

Ak potrebujete odporúčanie, môžete očakávať, že podniknete nasledujúce kroky:

1. Váš lekár primárnej starostlivosti s vami prediskutuje váš stav a aké liečenie môže obnášať.
2. Váš lekár navrhne, aby ste vyhľadali špecialistu, ktorý sa bude zaoberať vašimi potrebami.
3. Dostanete návrhy alebo možnosti pre špecialistov s pokynmi na uskutočnenie schôdzky. Váš poskytovateľ môže tiež za vás urobiť schôdzku.
4. Váš lekár vám možno poradí, čo môžete od tohto vymenovania očakávať.
5. Ak sa rozhodnete postupovať vpred so špecializovanou starostlivosťou, lekár by vám mal poskytnúť písomný plán s podrobnými informáciami o tom, prečo potrebujete odporúčanie k špecialistovi, akékoľvek testy alebo špeciálne pokyny, ktoré potrebujete pred vašim vymenovaním, ako si ho objednať alebo kedy je to, ak je to ako stvorené pre vás a ďalšie informácie, ktoré by ste mohli potrebovať vedieť.
6. Podobné informácie dostanete aj špecialistovi a vášmu poistnému plánu.
7. Uistite sa, že viete, aké informácie vyžaduje váš plán na schválenie odporúčania, ak je to potrebné. Požiadajte svojho lekára, aby uviedol ďalšie potrebné informácie.

Jedlo so sebou

• Aplikácia Original Medicare zvyčajne nevyžaduje odporúčanie k špecialistovi.
• Ak máte program Medicare Advantage (časť C), možno bude potrebné vyhľadať lekára.
• Pred objednaním sa vždy uistite, či sa vaši lekári zúčastňujú programu Medicare.