- Medicare pokrýva ľudí všetkých vekových skupín, ktorí majú ESRD, vrátane detí.
- Ak chcete mať nárok, musíte byť pravidelne na dialýze alebo ste podstúpili transplantáciu obličky.
- Dialýza a transplantácie obličiek sú predmetom Medicare.
- Aj v prípade Medicare môžu byť priame náklady na liečbu a lieky na ESRD vysoké, existujú však ďalšie možnosti krytia.
Konečné štádium ochorenia obličiek (ESRD) je tiež známe ako trvalé zlyhanie obličiek. S týmto ochorením vaše obličky už nemôžu fungovať samy a potrebujete pravidelnú dialýzu alebo transplantáciu obličky.
Medicare poskytuje zdravotné poistenie pre oprávnených ľudí všetkých vekových skupín s ESRD. Aj napriek tomu môžete mať rôzne hotové výdavky. Tieto sa môžu časom zvyšovať, ale na pokrytie týchto nákladov je k dispozícii ďalšie zdravotné poistenie.
Podľa CDC predstavuje liečba tohto stavu asi 7 percent celkových ročných výdavkov Medicare, ktoré nezahŕňajú ani lieky. To znamená, že Medicare platí priemerne na liečbu ESRD 80 000 dolárov na osobu alebo 36 miliárd dolárov ročne.
.jpg)
Čo pokrýva Medicare pre ESRD?
Mnoho liečebných postupov a liekov, ktoré potrebujete na zvládnutie ESRD, bude čiastočne pokrytých originálnym liekom Medicare (časť A a časť B). Medicare tiež pokryje časť nákladov na ďalšie stavy, ktoré môžete mať, ako aj na preventívnu starostlivosť.
Časť A sa týka:
- hospitalizáciu na dialýze, keď ste prijatí do nemocnice
- poplatok za registráciu obličiek
- úplné náklady na starostlivosť o darcu obličky
- stacionárna nemocničná starostlivosť vrátane liekov, terapií a jedál
- chirurgické zákroky, ako napríklad tvorba arteriovenóznej fistuly na dialýzu
- starostlivosť o opatrovateľské zariadenie s obmedzeným počtom kvalifikovaných osôb
- krátkodobé pobyty v domovoch dôchodcov
- hospicová starostlivosť
- obmedzená domáca zdravotná starostlivosť
Časť B sa týka:
- ambulantné dialýzy v zariadení schválenom spoločnosťou Medicare
- domáca dialýza
- školenie, vybavenie a zásoby pre domácu dialýzu
- domáce podporné návštevy zdravotníckych pracovníkov a pracovníkov dialyzačného zariadenia
- poplatky lekára za transplantáciu obličky
- poplatky lekára pre vášho darcu obličky, keď je v nemocnici
- vymenovania lekára a lekársky nevyhnutné ambulantné služby
- injekčné alebo perorálne lieky potrebné na ambulantnú alebo domácu dialýzu
- návštevy pohotovosti
- väčšina skríningových a diagnostických testov vrátane testov funkcie obličiek
- väčšina očkovaní vrátane očkovania proti chrípke
- odolné lekárske vybavenie
- pohotovostné záchranné služby
Časť C Medicare
Ak máte program Medicare Advantage (časť C), váš plán pokryje minimálne všetko, čo robí pôvodný program Medicare. Môže sa tiež vzťahovať na lieky na predpis, na ktoré sa nevzťahuje Medicare časť B. Plány časti C zvyčajne vyžadujú, aby ste používali poskytovateľov v sieti a lekárne.
Medicare, časť D
Na niektoré lieky, na ktoré sa nevzťahuje pôvodný Medicare, sa vzťahuje Medicare časť D. Časť D je voliteľný program liekov na predpis, ktorý si môžete kúpiť od poisťovacej spoločnosti.
Nie všetky plány časti D pokrývajú rovnaké lieky, aj keď každý plán je potrebný na zabezpečenie štandardnej úrovne pokrytia stanovenej Medicare.
Zoznam liekov, za ktoré bude program v časti D platiť, je známy ako receptúra. Medicare má niekoľko úrovní receptúry, ktoré nastavujú rôzne úrovne nákladov na copay pre rôzne lieky. Niektoré úrovne zahŕňajú iba generické lieky, zatiaľ čo iné zahŕňajú preferované značky, nepreferované značky alebo špeciálne lieky.
Medigap
Medigap je doplnkové poistenie, ktoré hradí veľa hotových nákladov, ktoré nepokrýva pôvodný Medicare. Medigap si nemôžete kúpiť, ak máte menej ako 65 rokov alebo ak máte plán časti C namiesto pôvodného Medicare.
Programy doplnkového poistenia Medigap môžu byť dostupné pre ľudí s ESRD vo veku nad 65 rokov. Tieto plány pokrývajú medzery, za ktoré pôvodná Medicare neplatí, ako sú copays, coinurance a odpočítateľné položky. Medigap nezahŕňa ošetrenie ani položky, ktoré originálny Medicare nemá, napríklad lieky na predpis.
Mám nárok na krytie?
Ak máte ESRD, môžete mať nárok na Medicare bez ohľadu na váš vek. Aby ste mali nárok, budete potrebovať písomnú diagnózu zlyhania obličiek od lekára. Budete musieť byť pravidelne na dialýze alebo ste podstúpili transplantáciu obličky.
Medicare je k dispozícii iba pre občanov USA alebo obyvateľov s trvalým pobytom, ktorí tu žijú najmenej 5 nepretržitých rokov.
Vaša oprávnenosť na účasť v programe Medicare začne 3 mesiace po dátume, kedy začnete pravidelnú dialýzu alebo transplantáciu obličky.
Ak ste mladší ako 65 rokov
Ak ste dospelí mladší ako 65 rokov, musíte spĺňať jedno z nasledujúcich kritérií, aby ste získali nárok na Medicare:
- odpracovali ste požadovaný čas (najmenej 40 štvrťrokov alebo 10 rokov)
- už dostávate výhody rady sociálneho zabezpečenia alebo dôchodku na železnici
- máte manžela / manželku, ktorá spĺňa niektoré z vyššie uvedených kritérií
Deti s ESRD musia mať opatrovníckeho rodiča alebo zákonného zástupcu, ktorý platil dane z Medicare najmenej 40 štvrtín, aby mal nárok na Medicare.
Ak máte Medicare iba preto, že máte ESRD, vaše krytie sa skončí 12 mesiacov po ukončení dialýzy alebo 36 mesiacov po transplantácii obličky.
Ak máte 65 rokov alebo viac
Ak sa uchádzate o členstvo v Medicare a máte 65 rokov, musíte vy alebo váš manžel platiť dane z Medicare najmenej 40 štvrťrokov (10 rokov).
Oprávnenosť pre časť C.
Ak už máte ESRD a nepodstúpili ste transplantáciu obličky, v súčasnosti nemáte nárok na väčšinu plánov Medicare Advantage (časť C). Môžete však mať nárok na osobitný plán (SNP).
Chronické stavy SNP sú určené pre ľudí s určitými stavmi, ako je napríklad ESRD. Výhody, výber poskytovateľa a receptúry liekov sú šité na mieru potrebám ľudí s týmito zložitými a pretrvávajúcimi podmienkami.
Od roku 2021 sa ľudia s ESRD budú môcť zaregistrovať do širšej škály plánov Medicare Advantage. Ak chcete zmeniť plány, budete to môcť urobiť počas každoročného otvoreného registračného obdobia, ktoré sa koná od 15. októbra do 7. decembra.
Oprávnenosť na Medigap
Ak máte menej ako 65 rokov, nemáte nárok na poistenie Medigap, aj keď je vaším primárnym poistením Medicare. Ak sa však uchádzate o účasť v Medicare, pretože máte 65 rokov, možno si budete môcť Medigap kúpiť počas úvodného šesťmesačného otvoreného obdobia registrácie Medigap. Počas tejto doby si môžete kúpiť akýkoľvek program Medigap predávaný v miestnej oblasti bez ohľadu na zdravotné problémy, ktoré máte.
Ako sa zaregistrujem?
Ak máte nárok na Medicare kvôli ESRD, môžete sa zaregistrovať do Medicare časť A a časť B vo vašej miestnej kancelárii sociálneho zabezpečenia alebo online. Ak ste železničiarom, budete musieť podať žiadosť prostredníctvom sociálneho zabezpečenia.
Ak máte menej ako 65 rokov, lekár bude musieť vyplniť správu o lekárskych dôkazoch o konečnej fáze ochorenia obličiek, ktorú musíte tiež podpísať.
Ľudia s ESRD, ktorí začali pravidelnú dialýzu alebo ktorí podstúpili transplantáciu obličky, môžu požiadať o Medicare kedykoľvek počas kalendárneho roka.
Ak sa uchádzate o originálny Medicare alebo o ktorúkoľvek inú časť Medicare vo veku 65 rokov, musíte si uvedomiť konkrétne obdobia registrácie.
- Počiatočné obdobie registrácie. Toto je sedemmesačné obdobie okolo vašich 65. narodenín, kedy sa môžete zaregistrovať do Medicare. Začína sa 3 mesiace pred vašimi narodeninami, zahŕňa mesiac vašich narodenín a predlžuje sa o 3 mesiace po vašich narodeninách. Počas tejto doby sa môžete bez penalizácie zaregistrovať do všetkých častí Medicare.
- Otvorené obdobie registrácie. Otvorená registrácia do Medicare trvá od 15. októbra do 7. decembra. Počas tejto doby môžete prejsť z pôvodnej Medicare do časti C alebo z časti C späť do pôvodnej Medicare. Môžete tiež prepnúť plány časti C alebo pridať, odstrániť alebo zmeniť plán časti D.
- Všeobecné obdobie zápisu. Toto obdobie registrácie trvá každý rok od 1. januára do 31. marca. Počas tohto obdobia sa môžete zaregistrovať do Medicare, ak ste sa nezaregistrovali počas počiatočného obdobia registrácie.
- Špeciálne obdobie zápisu. Ak ste oneskorili registráciu do Medicare zo schváleného dôvodu, môžete sa do Medicare zaregistrovať neskôr počas špeciálneho obdobia registrácie. Máte 8 mesiacov na to, aby ste sa zaregistrovali bez pokuty alebo od skončenia vášho zamestnania alebo od skončenia pracovného pomeru.
- Registrácia Medigap. Toto šesťmesačné obdobie začína plynúť od prvého dňa v mesiaci, v ktorom žiadate o pôvodnú Medicare, alebo od vašich 65. narodenín. Ak zmeškáte toto obdobie registrácie, pravdepodobne nebudete môcť získať plán Medigap. Ak nejaký dostanete, môžete zaň zaplatiť vyššie poistné.
Ak v súčasnosti porovnávate plány Medigap, časti D alebo časti C, môžete pomocou nástroja na porovnanie plánov spoločnosti Medicare zistiť, aké plány sú k dispozícii tam, kde žijete, ako aj ich náklady a možnosti pokrytia.
Čo je ESRD?
Ak sa vaše obličky poškodia a nie sú schopné vykonávať svoju prácu, môže nakoniec dôjsť k zlyhaniu obličiek. Približne 750 000 ľudí v Spojených štátoch má ESRD. Ľudia s ESRD tvoria 1 percento populácie Medicare v USA, ale 7 percent jej ročného rozpočtu.
Najčastejšou príčinou poškodenia obličiek je cukrovka, po ktorej nasleduje vysoký krvný tlak. Príčinou môžu byť aj problémy s močovými cestami, autoimunitné ochorenia ako lupus a genetické stavy ako polycystické ochorenie obličiek alebo Alportov syndróm.
Aj keď máte jeden alebo viac z týchto stavov, existujú spôsoby, ako zabrániť zlyhaniu obličiek. Medzi stratégie patrí zdravé stravovanie srdca, udržiavanie dostatočnej hydratácie a obmedzenie príjmu solí.
Zlyhanie obličiek (ESRD) je konečným štádiom ochorenia obličiek. V tomto okamihu budete potrebovať dialýzu alebo transplantáciu obličky.
Zlyhanie obličiek sa nedá liečiť, len čo sa vyskytne. Dialýza a transplantácia obličky však umožňujú ľuďom žiť dlhý, šťastný a produktívny život, a to aj pri tejto chorobe.
Jedlo so sebou
Ľudia s ESRD sa môžu zaregistrovať v Medicare v akomkoľvek veku. Aby ste mali nárok na Medicare, budete musieť byť pravidelne na dialýze alebo ste podstúpili transplantáciu obličky.
Rôzne časti Medicare pokrývajú rôzne liečby. Napríklad dialýza pre pacientov je pokrytá časťou A Medicare, zatiaľ čo dialýza pre ambulantných alebo domácich pacientov je pokrytá časťou B Medicare.
Ak ste mladší ako 65 rokov a dostávate Medicare na ESRD, vaše krytie sa skončí 36 mesiacov po transplantácii obličky alebo 1 rok potom, čo už nepotrebujete dialýzu.
