Môže vás plán výhod Medicare vyhodiť?

• Plán Medicare Advantage vás nemôže prepustiť z dôvodu zdravotného stavu alebo choroby.
• Váš plán vás však môže zraziť, ak nezaplatíte poistné v stanovenej lehote.
• Môžete tiež prísť o svoj plán, ak ho už neponúka poisťovňa, neobnovujú ho Centers for Medicare & Medicaid Services alebo nie je k dispozícii vo vašej oblasti.
• Ak nie ste oprávnený na pravidelný plán Medicare Advantage z dôvodu konečného štádia ochorenia obličiek, môžete mať nárok na program osobitných potrieb.

Ak v súčasnosti máte program Medicare Advantage, mohli by ste sa obávať, že zmena okolností by mohla spôsobiť, že vás plán zruší a nechá vás bez krytia.

Dobrá správa je, že Medicare Advantage vás nemôže prepustiť kvôli zdravotnému stavu alebo chorobe. Je však možné stratiť krytie z iných dôvodov.

Napríklad, ak nezaplatíte poistné v rámci odkladnej lehoty plánu pre nezaplatenie, môžete byť prepustení. Váš plán vás môže tiež vypustiť, ak už nebude ponúkaný vo vašej oblasti alebo prostredníctvom služby Medicare.

Čítajte ďalej a dozviete sa viac o tom, prečo môžu plány Medicare Advantage ukončiť vaše pokrytie, ako nájsť nový plán a ďalšie.

Čo je plán Medicare Advantage?

Medicare Advantage (časť C) je druh zdravotného poistenia, ktoré sa kupuje od súkromných poisťovacích spoločností. Spravidla poskytuje ďalšie pokrytie nad rámec toho, čo ponúka pôvodný Medicare (časť A a časť B). Plány Medicare Advantage sa líšia, ale väčšina zahŕňa pokrytie liekov na predpis, ako aj zrak a starostlivosť o zuby.

Plány Medicare Advantage sú zaručeným problémom. To znamená, že máte zaručený súhlas s plánom za predpokladu, že žijete v oblasti pokrytia plánom a máte nárok na originálny Medicare. Jedinou výnimkou z tohto pravidla je, ak máte konečné štádium ochorenia obličiek (ESRD), ktoré si podrobnejšie rozoberieme neskôr.

Možno si budete môcť vybrať z niekoľkých rôznych typov plánov Medicare Advantage. V nasledujúcich častiach sa im bližšie pozrieme.

Organizácia pre údržbu zdravia (HMO)

HMO vyžadujú, aby ste používali lekárov, nemocnice a ďalších poskytovateľov, ktorí sú v rámci konkrétnej siete, s výnimkou prípadov núdze.

Organizácia preferovaných poskytovateľov (PPO)

PPO vám umožňujú využívať lekárov, nemocnice a ďalších poskytovateľov, ktorí sú v rámci aj mimo konkrétnej siete. Majte na pamäti, že poskytovatelia mimo siete budú všeobecne stáť viac.

Plán osobitných potrieb (SNP)

SNP poskytujú krytie ľuďom s obmedzenými príjmami a špecifickými zdravotnými podmienkami. Patria sem široké spektrum chronických stavov a chorôb vrátane demencie, cukrovky, ESRD a srdcového zlyhania.

SNP sú k dispozícii aj pre ľudí v pobytových zariadeniach, ako sú opatrovateľské domy, a pre tých, ktorí majú nárok na domácu ošetrovateľskú starostlivosť.

Navyše SNP zahŕňajú pokrytie liekov na predpis.

Lekársky sporiaci účet (MSA)

Tieto plány kombinujú možnosti odpočítateľného poistného plánu s lekárskym sporiacim účtom, ktorý používate špeciálne na pokrytie nákladov na zdravotnú starostlivosť. MSA nezahŕňajú pokrytie liekmi na predpis.

Súkromný poplatok za službu (PFFS)

PFFS je špeciálny platobný plán, ktorý ponúka flexibilitu poskytovateľa. Pomocou PFFS môžete vidieť všetkých poskytovateľov schválených spoločnosťou Medicare, ktorí akceptujú platobné podmienky a sú ochotní s vami jednať. Mnoho ľudí s plánmi PFFS sa tiež zapája do časti Medicare časť D na pokrytie liekov na predpis.

Výhoda Medicare a ESRD

Výnimka z pravidla zaručeného prijatia pre nových zaregistrovaných je pre ľudí, ktorí majú ESRD. Ak máte ESRD a ešte vám nedošlo k transplantácii obličky, možno si nebudete môcť zvoliť žiadny plán Medicare Advantage, ktorý by ste chceli.

Máte však niekoľko možností, napríklad SNP. Originál Medicare je k dispozícii aj ľuďom s ESRD.

Ak vyviniete ESRD počas plánu Medicare Advantage, nebudete kvôli svojej diagnóze prepustení. Ak váš aktuálny plán Medicare Advantage nebude z nejakého dôvodu k dispozícii, budete mať jednorazovú možnosť zvoliť si iný program Medicare Advantage.

Prečo by som mohol stratiť svoj program Medicare Advantage?

Plány Medicare Advantage sa zvyčajne každý rok automaticky obnovujú. V niektorých prípadoch sa však váš plán alebo pokrytie môžu skončiť. Ak k tomu dôjde, dostanete upozornenie od poskytovateľa plánu, spoločnosti Medicare alebo od oboch.

V nasledujúcich častiach nájdete podrobnosti o dôvodoch, prečo môžete stratiť svoj plán Medicare Advantage.

Neobnovenie zmluvy

Každý plán Medicare Advantage prechádza procesom každoročnej kontroly a obnovy zo strany Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Niekedy sa CMS môže rozhodnúť prestať ponúkať konkrétny plán. Poisťovateľ sa tiež môže rozhodnúť prerušiť plán a urobiť ho nedostupným pre pôvodných príjemcov Medicare.

Ak ste sa zaregistrovali do programu Medicare Advantage, ktorý je z akýchkoľvek dôvodov prerušený, dostanete oznámenie o neobnovení plánu. Dá vám vedieť, že váš plán odchádza z Medicare v januári nasledujúceho kalendárneho roka, a poskytne vám informácie o vašich možnostiach pokrytia.

Oznámenie o neobnovení platnosti by malo doraziť v októbri. V novembri potom dostanete druhý list. To vám pripomenie, že pokrytie prostredníctvom vášho súčasného plánu sa čoskoro skončí.

Môžete si zvoliť iný plán do 31. decembra. Ak si do tohto dátumu žiaden nevyberiete, automaticky sa zaregistrujete v pôvodnom Medicare. Vaše pôvodné pokrytie Medicare sa začne 1. januára.

Naplánujte si ročné oznámenie o zmene

Ak máte program Medicare Advantage, každý september dostanete list, v ktorom budú uvedené zmeny vášho plánu.

Výročné oznámenie o zmene bude pochádzať priamo od vášho poisťovateľa, nie od spoločnosti Medicare. Vysvetlí vám zmeny, ktoré môžete očakávať, počnúc januárom nasledujúceho kalendárneho roka.

Tieto zmeny môžu zahŕňať aktualizácie oblasti pokrytia plánu. Ak žijete v oblasti, ktorá už nebude pokrytá, budete si musieť zvoliť nový plán, ktorý bude slúžiť vašej oblasti. Ak si žiaden nevyberiete, automaticky sa zaregistrujete v pôvodnom Medicare. Vaše pôvodné pokrytie Medicare sa začne 1. januára.

Sťahovanie (zmena adresy)

Ak sa sťahujete, skontrolujte, či vaša nová adresa nespadá do oblasti pokrytia vašim plánom. Nepredpokladajte, že vaše pokrytie bude pokračovať, aj keď sa vzdialite od svojej súčasnej adresy.

Sťahovanie vo väčšine prípadov spustí špeciálne obdobie registrácie, ktoré zvyčajne trvá 3 mesiace od dátumu vášho presunu. Počas tejto doby si budete môcť zvoliť iný plán.

Neplatenie

Ak prestanete platiť z prémie svojho plánu, nakoniec stratíte krytie. Každý poisťovateľ rieši túto situáciu inak, ale zvyčajne môže urobiť odporúčania týkajúce sa vašich možností krytia.

Ak nemáte problémy so zaplatením poistného, ​​obráťte sa na linku pomoci alebo poisťovacím oddelením zákazníckeho servisu svojho poisťovateľa. V niektorých situáciách s vami môžu byť schopní pracovať na možnostiach platby alebo vás nasmerovať v smere krytia, ktoré si môžete dovoliť alebo je bez poplatkov.

Kto má nárok na plán Medicare Advantage?

Ak máte nárok na pôvodný program Medicare, s najväčšou pravdepodobnosťou budete mať nárok na plán Medicare Advantage (časť C). Môžete si vybrať z mnohých plánov Medicare Advantage. Pamätajte, že každá z nich poskytuje služby v konkrétnych oblastiach a môžete získať iba plán, ktorý je k dispozícii vo vašej oblasti.

Aplikácia Original Medicare je k dispozícii ľuďom vo veku 65 rokov a viac, ak sú občanmi USA alebo majú dlhodobý pobyt. Medicare je k dispozícii aj ľuďom v akomkoľvek veku, ktorí majú určité zdravotné postihnutie alebo zdravotné ťažkosti.

Plán Medicare Advantage vám nemôže uprieť pokrytie z dôvodu predchádzajúceho zdravotného stavu. Pri podávaní žiadosti budete musieť vyplniť krátky dotazník o vašom zdraví a všetkých liekoch, ktoré užívate. Tiež sa vás opýta, či momentálne máte ESRD.

Ak máte ESRD, s najväčšou pravdepodobnosťou získate informácie o registrácii na SNP. Ak vyviniete ESRD po registrácii v programe Advantage, budete si môcť svoj plán ponechať. Dostanete tiež možnosť prejsť na SNP, ak sa vám to bude lepšie hodiť.

Zmeny prichádzajú v roku 2021

V roku 2016 prijal Kongres zákon o liečbe 21. storočia, ktorý rozširuje možnosti plánu pre tých, ktorí majú ESRD. Nový zákon umožňuje jednotlivcom s ESRD mať nárok na plány Medicare Advantage od 1. januára 2021.

Ak však máte nárok aj na SNP, stále môžete uprednostniť pokrytie, ktoré tento typ plánu poskytuje. Pred otvorením registrácie si prezrite rôzne plány dostupné vo vašej oblasti a vyberte si ten, ktorý najlepšie zodpovedá vašim potrebám pokrytia a finančnej situácii.

Čo je to SNP?

Programy SNP sú poskytované tak, aby poskytovali zdravotné poistenie ľuďom, ktorí majú nárok na Medicare a spĺňajú aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

• Máte invalidizujúce alebo chronické ochorenie alebo zdravotný stav.
• Žijete v opatrovateľskom ústave alebo v inom type zariadenia dlhodobej starostlivosti.
• Doma vyžadujete ošetrovateľskú starostlivosť.
• Máte nárok na programy Medicare a Medicaid.

Ak máte SNP, všetky vaše lekárske potreby a starostlivosť budú koordinované prostredníctvom vášho plánu.

Dostupnosť SNP sa líši. Nie všetky plány sú k dispozícii v každej miestnej oblasti alebo štáte.

Ak sa vaše potreby zmenia a vy už nemáte nárok na SNP, vaše pokrytie sa skončí v rámci konkrétnej ochrannej lehoty, ktorá sa môže líšiť od plánu k plánu. Počas obdobia odkladu sa budete môcť zaregistrovať do iného plánu, ktorý lepšie vyhovuje vašim súčasným potrebám.

Existujú tri typy SNP. Každá z nich je navrhnutá tak, aby vyhovovala potrebám konkrétnej skupiny ľudí.

Plány zvláštnych potrieb pre chronické stavy (C-SNP)

C-SNP sú určené pre ľudí s invalidizujúcim alebo chronickým ochorením.

Medicare SNP obmedzuje členstvo v každom pláne na konkrétne skupiny ľudí, ako sú napríklad ľudia s určitými zdravotnými problémami. Napríklad skupina SNP môže byť otvorená iba pre ľudí s HIV alebo AIDS. Iný môže prihlásiť iba tých, ktorí majú chronické srdcové zlyhanie, konečné ochorenie pečene alebo autoimunitné poruchy.

Táto úroveň zamerania pomáha každému plánu vytvoriť vzorec, ktorý poskytuje prístup ku konkrétnym liekom, ktoré by jeho členovia mohli potrebovať. Pomáha tiež členom získať prístup k určitým lekárskym ošetreniam, ktoré by mohli potrebovať.

Inštitucionálne plány osobitných potrieb (I-SNP)

Ak ste prijatí do zdravotníckeho zariadenia na 90 a viac dní, môžete mať nárok na I-SNP. Tieto plány sa týkajú ľudí, ktorí bývajú v opatrovateľských ústavoch, zariadeniach psychiatrickej starostlivosti a iných dlhodobých zariadeniach.

Dvojité oprávnené plány zvláštnych potrieb (D-SNP)

Ak máte nárok na programy Medicare a Medicaid, môžete mať nárok aj na D-SNP. D-SNP sú navrhnuté tak, aby pomáhali jednotlivcom, ktorí majú veľmi nízke príjmy a iné problémy, dostať optimálnu podporu a lekársku starostlivosť.

Čo mám robiť, ak sa môj plán zmení?

Ak sa váš plán Medicare Advantage zmení, budete mať možnosť zaregistrovať sa do nového plánu alebo sa vrátiť k pôvodnému programu Medicare.

Možno budete chcieť zostať pri poskytovateľovi plánu, ktorého ste už mali, ale zvoliť iný plán vo vašej oblasti. Alebo môžete ísť s iným poisťovacím agentom alebo s iným typom plánu, napríklad s plánom časti D plus pokrytím Medigap.

Kedy sa prihlásiť do nového plánu

Ak sa váš plán zmení, špeciálne obdobie registrácie bude zvyčajne k dispozícii na 3 mesiace. Počas tejto doby môžete skontrolovať možnosti plánu a zaregistrovať sa k novému plánu. Plány Medicare Advantage a Medicare Part D môžete porovnať pomocou nástroja na webovej stránke Medicare.

Počas otvorenej registrácie sa tiež budete môcť zaregistrovať do nového plánu. To sa koná každý rok od 15. októbra do 7. decembra. Ak ste premeškali svoje špeciálne registračné okno aj otvorený zápis, vaše pokrytie bude pokračovať automaticky prostredníctvom pôvodného programu Medicare.

Pretože váš plán Medicare Advantage už nebude aktívny, nebudete sa môcť počas otvorenej registrácie do programu Medicare Advantage zaregistrovať do nového plánu Advantage. Uskutočňuje sa každý rok od 1. januára do 31. marca pre ľudí s aktívnym plánom Medicare Advantage.

Nový program si môžete zaregistrovať na stránke Medicare.gov alebo prostredníctvom poskytovateľa nového plánu.

Tipy na nájdenie správneho plánu

• Rozhodnite sa, ktoré typy zdravotných a lekárskych služieb sú pre vás najdôležitejšie. Niektoré plány poskytujú prístup do telocviční a zdravotníckych zariadení. Iné poskytujú pohotovostné zdravotné poistenie mimo USA.
• Vytvorte zoznam preferovaných lekárov a poskytovateľov, aby ste sa mohli ubezpečiť, že sú na zozname poskytovateľov plánov, o ktorých uvažujete.
• Skontrolujte, či sú niektoré lieky, ktoré pravidelne užívate, obsiahnuté vo vzorcoch plánu, čo je zoznam liekov na predpis, ktoré plán obsahuje.
• Rozhodnite sa, či potrebujete pokrytie zubov a zraku.
• Zráťte si ročne peniaze, ktoré utratíte za lekárske ošetrenie, a zistite, koľko si môžete dovoliť minúť na plán Medicare.
• Zamyslite sa nad možnými zdravotnými stavmi alebo obavami, ktoré by ste mohli mať v nasledujúcom roku.
• Tu porovnajte plány dostupné vo vašej oblasti.

Jedlo so sebou

• Plány Medicare Advantage vás nemôžu prepustiť z dôvodu zdravotného stavu.
• Môže sa stať, že z programu Medicare Advantage vypadnete, ak bude nedostupný alebo prestane slúžiť vašej oblasti.
• Môžete tiež vypadnúť z programu Medicare Advantage, ak neuskutočníte platby v dohodnutej lehote.